Аллергия к белкам коровьего молока

Целиакия: диета

Безглютеновые продукты

В настоящее время ФАО/ВОЗ не признает безглютеновыми продукты с уровнем содержания глютена 200 ppm (мг/кг) для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки – на основе пшеничного крахмала (т.н. «Скандинавский стандарт»). ADA и National Food Authority (США) безглютеновыми предлагает называть продукты, в которых глютен отсутствует, т. е. не определяется современными методами, порог чувствительности которых составляет 1,5 мг/кг, а продукты, содержащие <200 ppm называть “продуктами с низким содержанием глютена”

Глютенсодержащие продукты

Рассмотрим глютенсодержащие продукты. Это: Рожь, пшеница, ячмень, овес и продукты их переработки (мука и хлеб из соответствующих злаков, хлебобулочные, макаронные и кондитерские изделия, крупы – пшеничная, манная, булгур, кус-кус, овсяная, перловая, «Геркулес», толокно, перловая, ячневая, «Артек», «Полтавская», «7 злаков», «4 злака» и т.п., отруби, «Мюсли», детские каши, хлеб, кондитерские изделия, макаронные изделия, блины, пельмени, манты, котлеты, блюда в панировке и т.п.)

Продукты без глютена

Глютен не содержат следующие продукты.

• Крупы рис, греча, кукуруза, просо (пшено), итальянское просо (чумиза), саго, сорго, амарант, квиноа, монтина, тэфф.

• Корнеплоды: картофель, батат, ямс, тапиока, маниока.

• Бобовые соя, горох, фасоль, чечевица, нут, маш.

• Орехи, каштаны, камедь рожкового дерева.

• Овощи и фрукты.

• Мясо, рыба, яйца.

• Молоко и натуральные кисломолочные продукты (кефир, йогурты, ряженка, простокваша и др.).

• Твердые сыры, сливочное и растительное масло. 

Продукты со скрытым глютеном

Продукты, содержащие «скрытый» глютен:

• Колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы.

• Мясные и рыбные консервы, в особенности в томатном соусе.

• Овощные и фруктовые консервы, в особенности томатные пасты, кетчупы.

• Мороженое, йогурты, плавленые сыры, маргарины с глютенсодержащими стабилизаторами.

• Некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов.

• Некоторые виды соевых соусов.

• Концентрированные сухие супы, бульонные кубики.

• Быстрорастворимый кофе, какао-смеси, чаи для «быстрого приготовления».

• Многокомпанентные сухие приправы и пряности.

• Кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки.

• Имитации морепродуктов: «крабовые» палочки, «крабовое» мясо.

• Карамель, соевые и шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производства.

• Квас и алкогольные напитки – пиво, виски, водка, джин.

• Некоторые виды зубной пасты, губной помады. Некоторые медикаменты (в составе наполнителей).

• Пищевые добавки: краситель экстракты аннато Е 160b, карамельные красители E150a-E150d, овсяная камедь E 411, мальтол E 636, этилмальтол 637, изомальтит E953, мальтит и мальтитный сироп E965, моно- и диглицериды жирных кислот E471.

Какие последствия могут быть при неправильном подборе смеси

Важно помнить, что самостоятельный подбор смеси не допускается. Определить, какое питание требуется ребенку с аллергией к коровьему белку, может исключительно врач-педиатр

Существуют утвержденные алгоритмы постановки диагноза и назначения диеты. Выбор питания зависит от целого ряда факторов, в том числе от выраженности аллергических реакций (слабые, умеренные и тяжелые), выявить которые может только специалист. Неправильно подобранные смеси способны усугубить ситуацию и привести к развитию хронических заболеваний, поэтому не пытайтесь самостоятельно решить проблему и немедленно обращайтесь к врачу.

Аллергия на казеин у ребенка

Чаще всего от аллергии на казеин страдают груднички, из-за этого до полугодичного возраста им нужно питаться смесями и заменителями молока матери.

Однако данное отклонение у малышей возможно вылечить. В случае соблюдения диетических рекомендаций с отказом от продуктов, в которых содержится молоко, и, соответственно, казеин, к возрасту два года, (иногда немного позже, например, к школьному возрасту) у восьмидесяти процентов малышей аллергические реакции попросту сойдут «на нет».

Где-то около пятнадцати процентов детей сохраняют стойкую аллергию на казеин, которая сопровождает их вплоть до взрослого возраста. Зачастую этому способствуют бронхиальная астма, хронический ринит (насморк), а также другие аллергические болезни.

[], []

Как проявляется перекрестная аллергия

Симптомы пищевой аллергии, возникающие в результате перекрестной аллергической реакции, обычно появляются в течение нескольких минут — двух часов после приема пищи. Чаще всего человек испытывает дискомфорт во рту, першение в горле — но могут возникать и крапивница, ринит, конъюнктивит и кашель.

По своим проявлением перекрестная аллергия очень похожа на обычную пищевую. Различие только в том, что, если бы у человека не было аллергии на пыльцу, то и аллергическая реакция на аллергены 2 класса у него никогда бы не возникла. А если бы у человека не было реакции на некоторые аллергены 1 класса (скажем, на казеин из козьего молока), то при употреблении коровьего молока реакции на коровий казеин у него тоже бы не развилось.

В качестве нового метода лечения этого заболевания у детей раннего возраста исследователи предложили добавлять в гипоаллергенные смеси лактобациллы для коррекции дисбиоза кишечника, связанного с аллергическим процессом.

Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ), самая распространенная пищевая аллергия у детей, опосредуется иммуноглобулином E примерно в 50–65 % случаев. При IgE-опосредованных аллергиях симптомы появляются в течение нескольких часов после приема пищи. Другие реакции называются «не-IgE-опосредованными». Детям с аллергией назначают смеси, полученные в результате глубокого гидролиза белка, которые содержат пептиды меньших размеров и не содержат лактозы. Группа итальянских ученых, которая уже продемонстрировала терапевтический потенциал добавления в смеси глубокого гидролиза белка Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) при IgE-опосредованных аллергиях, также исследовала не-IgE-опосредованные аллергии.

У аллергиков широко представлен один тип микроорганизмов

Исследователи сформировали когорту из 46 детей раннего возраста с аллергией и 23 здоровых детей. Детей с аллергией в возрасте от 1 до 26 месяцев дополнительно разделили на три группы и наблюдали в течение 6 месяцев: группу без терапевтического вмешательства, группу, получающую только смеси глубокого гидролиза белка, и группу, получающую смести глубокого гидролиза белка + LGG. Первые результаты анализа образцов кала: в кишечнике детей с аллергией, помимо прочих, были более распространены Bacteroides и Alistipes (два рода бактерий, относящихся к типу микроорганизмов, связанному с повышенной проницаемостью кишечника), по сравнению с контрольными испытуемыми.

Восстанавливающее действие LGG

Самое важное, подтвердилась польза добавления LGG в смесь глубокого гидролиза белка. Лучше всего дисбиоз поддавался коррекции в группе, получавшей смеси глубокого гидролиза белка + LGG: по составу и структуре кишечная микробиота у детей в этой группе становилась сходной с таковой у здоровых детей, относительное содержание Bacteroides и Alistipes снижалось, тогда как доля лактобацилл возрастала

Первоначально низкое по сравнению с детьми, не страдающими аллергией, содержание бутирата в каловых массах также повышалось в присутствии LGG, так как эти бактерии продуцируют бутират. Эти короткоцепочечные жирные кислоты могут оказывать положительное модулирующее влияние на механизмы иммунной толерантности.

Дисбиоз и типы АБКМ

Объединив данные этого исследования с результатами, полученными ранее, исследователи смогли продемонстрировать, что дисбиоз был более выраженным при IgE-опосредованной АБКМ по сравнению с не-IgE-опосредованными аллергическими реакциями. Авторы отметили, однако, что разница в возрасте между группой, получавшей лечение и контрольной группой возможно повлияла на состав микробиоты соответственно. Возраст действительно может оказывать существенное влияние в течение первого года жизни, поскольку микробиота претерпевает значительные изменения в этот период. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования для подтверждения терапевтического потенциала смесей, обогащенных LGG, в сдерживании все более широкого распространения атопических заболеваний*.

* АБКМ на первом году жизни обычно указывает на атопическую предрасположенность, которая может создавать у этих детей повышенный риск развития иммунных заболеваний в дальнейшем.

Источники :

Canani RB et al. Gut microbiota composition and butyrate production in children affected by non-IgE-mediated cow’s milk allergy. Scientific Reports, volume 8, Article number: 12500 (2018)

Проблемы соблюдения безглютеновой диеты

• Недостаточное понимание больными, родителями и лечащими врачами необходимости строгого и пожизненного соблюдения безглютеновой диеты при целиакии

• Традиционное в России широкое использование продуктов из пшеницы и других глютен-содержащих злаков

• Невозможность организовать полноценное питание ребенку, больному целиакией, в детском дошкольном учреждении, школе, санатории, летнем лагере – социальная депривация детей

  • Отсутствие производства отечественных безглютеновых продуктов, малая доступность и дороговизна импортных

  • Присутствие «скрытого глютена» в готовых продуктах, полуфабрикатах, консервах, приправах и соусах

  • Отсутствие информации у больных и лечащих врачей о наличии глютена в составе продуктов

Целиакия у детей. Детский сад

Детский сад и целиакия: При посещении ребенком детского сада соблюдение безглютеновой диеты невозможно даже при старании поваров и воспитателей, так как ребенку требуется отдельное меню, отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная посуда и стол для приема пищи. Организация безглютеновой диеты в детском саду возможна только при наличии специализированных групп для детей, страдающих целиакией.

Проблема с безглютеновым кейтерингом в Красноярском крае: Кейтеринг (англ. cater – поставлять провизию; catering – общественное питание). В Красноярском крае отсутствует отлаженная система существования больных на безглютеновой диете: очень ограничен выбор безглютеновых продуктов в магазинах города, отсутствует список проверенных продуктов питания местных производителей, отсутствует специальная система обучения по приготовлению безглютеновых блюд. Кроме того, ни один человек с целиакией не может чувствовать себя уверенно в кафе и ресторанах нашего города. В таком же положении находятся и все зарубежные гости с целиакией, которые посещают наш город. Например, в Финляндии, где насчитывается 20 000 больных целиакией, в каждом кафе и ресторане, даже в совсем маленьком городке, открывая меню можно увидеть пометку рядом с наименованием некоторых блюд «GF» (Gluten Free) – это означает, что данное блюдо может заказать человек, который соблюдает безглютеновую диету.

Цетрин при пищевых аллергиях

Цетрин – антигистаминный препарат второго поколения, который разрешен к применению у детей с 6 лет жизни. Действующее вещество – цетиризина гидрохлорид, который блокирует гистаминовые рецепторы, тем самым предупреждая или облегчая симптомы аллергических реакций (зуд, отечность, покраснение кожи). Кроме нарушения функции желудочно-кишечного тракта пищевые аллергии часто сопровождаются кожными симптомами. Преимущества Цетрина при пищевых аллергиях:

• Уменьшение седативного эффекта. После приема препарата сонливость, заторможенность, слабость менее выражены;
• Быстрое действие. Цетрин начинает работать спустя 20 минут после приема таблетки;
• Действует на протяжении 24 часов. Стандартная доза – одна таблетка в сутки для взрослых;
• Подходит для длительного применения. Цетрин не вызывает привыкания и синдрома отмены.

Препарат также применяется при аллергическом рините, дерматите и других формах аллергии.

Список литературы:

1. Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy (DRACMA) guidelines. World Allergy Organization. 2010.
2. Макарова С.Г. Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды. Дисс.докт. мед наук. М., 2008. 369.
3. Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э., Макарова С.Г. Аллергия на белок коровьего молока. Тактика ведения больных на разных этапах диетотерапии. Педиатрия, 2013, 92, 6, 68-77.
4. Детская аллергология. Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина. М.: «Гэотар-медиа», 2006. 688.

Почему развивается аллергия на коровий белок?

Причины аллергии на коровий белок у взрослых могут быть следующими: 

• Генетическая предрасположенность.
• Переизбыток специфичного иммуноглобулина, отвечающего за иммунный ответ на антигены (IgE).
• Отсутствие специфичных ферментов, способных расщеплять пептидную цепочку молочных белков. Считается, что с возрастом в организме исчезает ренин, который может перерабатывать белки молока, однако эта версия до сих пор подвергается сомнениям со стороны диетологов, поскольку функцию ренина с успехом выполняет пепсин. 
• Стойкая аллергия на пищевые продукты, не связанные с молоком, которая является фоном для формирования реакции на коровий белок.

Причины аллергии на коровье молоко у детей:

Медикаментозное лечение в остром периоде целиакии

• Коррекция процессов переваривания препаратами высокоактивных микрокапсулированных панкреатических ферментов (Креон 1000 Ед по липазе/кг в сут).

• Инфузионная терапия – при выраженной диареи с дегидратацией и электролитными расстройствами.

• Альбумин в/в – при тяжелых нарушениях нутритивного статуса, которые сопровождаются анорексией и метаболическими нарушениями (гипопротеинемия, гипогликемия)

• Энтеросорбенты – на фоне выраженной диареи (смекта, энтеросгель, фильтрум, лактофильтрум и др.)

• Использование лоперамида (имодиум) не показано

• Коррекция нарушений кишечной микрофлоры – применение пробиотиков не содержащими лактозу ( Примадофилюс, Линекс)

• Нарушение всасывания кальция корригируют введением кальция (per os или внутривенно, в зависимости от степени тяжести) и назначением препаратов витамина Д3.

• Лечение анемии – при выраженном дефиците железа и диарейном синдроме – препараты железа парентерально, фолиевой кислоты (per os).

• При выраженных симптомах гиповитаминозов назначают дополнительно препараты жирорастворимых витаминов (А, Е), C и группы В.

• При геморрагическом синдроме назначают викасол (витамин К) парентерально

• Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии показано в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития, например, при гипотрофии III степени с анорексией, и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности. Препараты назначают в стандартных дозах по преднизолону 1 мг/кг массы тела, на непродолжительный срок (2–3 недели) с последующий постепенной отменой.

Аллергия к коровьему молоку

Аллергия к коровьему молоку – это чрезмерная патологическая реакция организма на употребление продуктов питания, содержащих белки коровьего молока. В отличие от непереносимости, в ее основе лежит иммунный ответ, связанный или не связанный с иммуноглобулинами Е (IgE).

Обычно она развивается у детей в первый год жизни и составляет 1-3% случаев у грудничков. 

К 5 годам примерно у 80% маленьких пациентов формируется толерантность к молочным продуктам, и заболевание отступает.

Считается, что страдают преимущественно дети, получающие молочные смеси. Нагрузка незрелого и неподготовленного кишечника чужеродным для ребенка белком приводит к возникновению иммунного ответа и формированию сенсибилизации.

Лечение

Детям с непереносимостью молочного белка показана строгая диета. Для прикорма грудничкам назначают высокоадаптированные лечебные смеси на основе изолята соевого белка. Если же у ребенка также непереносимость сои, то назначают безмолочную диету. Подбирать смесь необходимо под присмотром врача. Некоторые дети не воспринимают коровье молоко, но их организм нормально реагирует на козье.
Непереносимость белка может являться как следствием отсутствия ферментов, так и возникать из-за дисбактериоза кишечника. В этом случае необходимо незамедлительно приступить к лечению болезни, которая является первопричиной.

Что делать, если вновь появляется аллергия на БКМ

На этапе пробного употребления молочной пищи возможно возникновение реакций непереносимости коровьего молока. В этом случае необходимо продолжать использовать лечебные смеси.

По составу они адаптированы к потребностям растущего организма, поэтому гипоаллергенные смеси не запрещены к приему на протяжении самого длительного отрезка времени.

После 6 месяцев во время ремиссии аминокислотные или гидролизованные смеси заменяются частично на соевые. При сохраняющихся реакциях непереносимости белка коровьего молока детям возрастом от года подбирается элиминационное питание. За его основу чаще всего берут особенности лечебного стола под номером 5.

Согласно этой диеты, при лечении пациентов с аллергией на молоко нужно полностью убрать из меню:

• Насыщенные мясные бульоны, копчености, слишком соленые и маринованные продукты, колбасы.
• Напитки с газами.
• Пищу с ароматизаторами, усилителями вкуса, консервантами.
• Шоколад, мороженное, свежую выпечку, мед, орехи.
• Растительные плоды с яркой кожурой.
• Острые сыры и приправы.

Продукты при лечении аллергии лучше всего отваривать, запекать. Обязательно в питании должны присутствовать мясные блюда, так как они частично корректируют недостаток белка, который должен поступать вместе с молочной пищей.

При длительном соблюдении безмолочной диеты необходимо курсами принимать препараты кальция, витаминные комплексы, микроэлементы. Подбирают их совместно с врачом, рассчитывая дозировку исходя из данных анализов.

Молоко и кисломолочные продукты детям с аллергией на молочные белки начинают вводить после достижения стойкой ремиссии. Организм должен адаптироваться к белкам, поэтому рацион расширяют за счет небольших порций блюд, содержащих белок коровьего молока.

Аллергия на белок коровьего молока: когда заподозрить?

Для детей с аллергией к белкам коровьего молока характерен отягощенный атопический анамнез.

Аллергия на коровье молоко должна быть заподозрена у детей, у которых наблюдаются такие аллергические реакции немедленного типа как: острая крапивница/отек Квинке, свистящие хрипы, ринит, сухой кашель, рвота, отек гортани, острая астма с тяжелой дыхательной недостаточностью, анафилаксия.

Аллергические реакции замедленного типа (или так называемые поздние симптомы аллергии), вызывающие необходимость провести диагностику на АБКМ — это: атопический дерматит, хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), запоры, хроническая рвота, колики, низкая прибавка росто-весовых показателей (отказ от еды), энтероколитный синдром, белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией, эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия.

Диагноз «аллергия на белки коровьего молока» основывается на детализации анамнестических признаков (рис. 1), результатах кожной аллергопробы (прик-тесте) и обнаружении сывороточных специфических IgE к белкам коровьего молока, положительном эффекте от элиминационной диеты и реакции на пищевую провокационную пробу.

Клинические проявления аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) могут быть разделены на IgE-опосредованные клинические реакции (симптомы проявляются в течение 30 минут после употребления в пищу коровьего молока) и не IgE-опосредованные реакции (начало спустя часы и дни от употребления в пищу белков коровьего молока), с преобладающей реакцией со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта. Однако, аллергические реакции немедленного и замедленного типа могут быть объединены в атопическом дерматите и в эозинофильном эзофагогастроэнтерите. (рис. 1)

Причины аллергии на молочные продукты

Аллергия на молочные продукты, как и другие виды аллергий, передаются, как правило, по наследству, точнее, передается не сама аллергическая реакция, а предрасположенность к ней. А именно: у детей и у их родителей могут спровоцировать аллергию совершенно разные аллергены. Процентная вероятность того, что дети могут унаследовать аллергию от своих родителей равен 50 %, возрастает до 75 % в том, случае, если аллергией страдают оба родителя.

В основном, аллергия не сразу выдает свое существование, то есть, при первом употреблении продукта, который является аллергеном, организм не проявляет определенном реакции — сопротивление, тут же сыпь, покраснения кожи или другие ее проявления. Так происходит по той причине, что аллергия на молочные продукты, как и на другие компоненты, может проявить себя в зависимости от чувствительности именной системы, то есть, реакция на аллерген возможна и при первом контакте организма с воздействующим фактором или по истечению многократного его влияния на организм. Аллергическая реакция на молочные продукты может возникнуть и в младенческом возрасте и в старости.

Симптомы аллергии на казеин

У взрослых аллергия на казеин проявляется, как правило такими симптомами:

• крапивницей;
• зудом;
• высыпаниями кожных покровов;
• затруднением дыхания;
• отеками слизистых оболочек;

Симптомы аллергии на казеин у детей приобретают несколько более широкий размах:

• наличие жидкого стула, иногда даже с кровью;
• после кормления ребенок часто отрыгивает съеденное;
• появляются раздражения, высыпания на коже;
• у ребенка меняется поведение: плач, капризы, из-за того, что болит животик, не хочет играть;
• меняется вес малыша: ребенок либо не набирает вес, как положено, либо даже вес начинает снижаться;
• ребенка мучают газы;
• затрудняется дыхание, в ротоглотке и носоглотке появляется слизь;
• ребенок начинает отставать в росте и развитии из-за обезвоживания, недостатка питательных веществ и энергии.

Ребенок на грудном вскармливании и подозрение на аллергию к белкам коровьего молока

(Рис. 4) Алгоритм действий при подозрении на не-IgE опосредованную реакцию на белки коровьего молока в отношении детей на грудном вскармливании

Алгоритм диагностики и лечения детей, находящихся на грудном вскармливании, при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока: пояснение к рис.4

У детей, находящихся на полном грудном вскармливании, симптомы аллергии к белкам коровьего молока (атопический дерматит, рвота, диарея, кровь в стуле, ГЭРБ и др.) почти всегда не являются IgE опосредоваными. Поэтому при умеренных симптомах этих расстройств исключать молоко из диеты матери не рекомендуется. На сегодняшний день нет никаких доказательств значимости исключения из рациона матери яиц или коровьего молока, например, у младенцев с кровью в стуле (проктоколитом).

Из диеты матерей, у детей которых наблюдаются среднетяжелые симптомы, белок коровьего молока, яйца и другие продукты должны быть устранены только если отмечена четкая клиническая реакция. Кроме того, младенец должен быть госпитализирован в специализированный стационар. Материнская элиминационная диета должна длиться в течение 4-х недель. Если нет никакого улучшения, диета должна быть прекращена. Если симптомы уменьшились, рекомендуется, чтобы мать принимала большое количество коровьего молока в течение 1 недели. Если симптомы вернулись – мать должна продолжить элиминационную диету с дополнительным потреблением кальция.

Младенца можно отнимать от груди по общим со здоровыми детьми рекомендациям, но коровьего молока следует избегать до 9-12 месячного возраста, и в течение, по меньшей мере, 6 месяцев от начала диеты.

Если объем грудного молока недостаточен, то для докорма используется смесь на основе гидролизированных белков или смесь на основе сои (после 6 месячного возраста). Если после того, как мать повторно начала принимать коровье молоко, симптомы не усиливаются – исключенные продукты могут быть постепенно поочередно введены в рацион.