Кто такой психиатр елисей осин

Не смотрят в глаза, не понимают юмор — мифы об аутизме

— Говорят, аутисты не смотрят в глаза.

— Это не так. Есть те, которые смотрят, есть те, которые не смотрят. Всем трудно дается социальное взаимодействие. У некоторых аутистов такой взгляд — он прям пялится. И это проявление той же самой проблемы нарушения социального взаимодействия, но с обратной стороны.

— Отсутствие чувства юмора у аутистов – это тоже миф?

— Это как часть дефицита социальной и эмоциональной взаимности. Это проблема правильного реагирования на социальное взаимодействие, с другой стороны, это одна из частей социальной слабости, потому что юмор – это социальная вещь, он понятен только в контексте взаимодействия с другими людьми. Но при этом, конечно, есть люди с аутизмом с прекрасным чувством юмора.

— Аутист без нарушения интеллекта способен так сориентироваться и адаптироваться, чтобы во взрослом возрасте почти не отличаться от нормы?

— Да, ему было бы проще в своей жизни, в своих коммуникациях с другими людьми, он много чего сделал бы, но человеком с аутизмом не перестал бы быть.

— Это что значит – он всегда с людьми будет общаться через усилие?

— Один вариант, да. Или не через усилие, но неуклюже – перебивать, не смотреть на других людей во время беседы, не очень понимать шутки; или хорошо это делать с одним человеком, но очень теряться в общении с компанией.

— Он все-таки может с кем-то сблизиться?

— Да, конечно. Тут очень большое разнообразие. Смотрели сериал «Теория большого взрыва»? Создатели отрицают, что главный герой – человек с аутизмом, но ведет он себя как человек с аутизмом. Там интересно показано, что он выстраивает отношения с людьми не так, как обычно. И в сериале половина шуток связана с тем, что герой социально неуклюжий и не очень понимает сарказма. Он пытается на протяжении всего сериала понять, что такое сарказм. При этом он очень любящий и заботливый человек.

Кадр из сериала «Теория большого взрыва»

«С девочкой что-то не то»

Мама 4-летней Аленки рано научилась читать, в школе писала блистательные сочинения, окончила филологический факультет крупного питерского вуза и прочла целую библиотеку. Для нее само собой разумелось, что и дочь научится рано читать. А уж «Муха-Цокотуха», впрочем, как и весь Корней Чуковский, еще до детского сада будут отлетать от зубов. 

В два года Алена произносила всего три слова — «мама», «папа» и «дай». В три слов было чуть побольше, но ее мама Дарья Кадышева, отличница и перфекционистка, была уже в полном отчаянии. Панику поддерживала бабушка Аленки, заслуженный педагог: «С девочкой что-то не то». Один лишь папа пытался и сам не волноваться, и женщин своих успокоить. Но кто слушает пап, когда речь идет о «Мухе-Цокотухе», которую ребенок давно должен читать наизусть? 

Дарья обратилась к платному специалисту, участковому неврологу она не доверяла. Невропатолог из крупной частной клиники назначил девочке когитум (препарат общетонизирующего действия, действующее вещество — ацетиламиноянтарная кислота, биологически активное соединение, содержащееся в ЦНС. В инструкции указано, что препарат способствует нормализации процессов нервной регуляции, обладает стимулирующим эффектом). После курса этого лекарства девочка начала говорить предложениями. И когда Аленка прочла, наконец, наизусть «Муху-Цокотуху», мама и бабушка с облегчением расплакались.

«Эффект действительно есть»

— Мой личный опыт и опыт многих коллег говорит о том, что эффект от лечения ноотропами во многих случаях, безусловно, есть, — уверен психиатр, логопатолог, нейропсихолог, заведующий кафедрой логопатологии СПбГПМУ, кандидат медицинских наук, доктор психологических наук Александр Корнев. — Однако решение вопроса об эффективности препарата зависит от того, каковы критерии. Например, повысить выживаемость больных, перенесших инсульт, радикально улучшить мозговое кровообращение ноотропы, вероятно, не смогут. Но при курсовом лечении, например, детей с негрубой церебральной органической патологией (родовая травма, осложнения в родах, ишемия, гипоксия, дети с трудностями в обучении или ограниченными возможностями здоровья) ноотропы помогают. Помогают они и детям с задержками психического развития, дислексией, умственной отсталостью.

По мнению врача, все индивидуально и в одних случаях эти лекарства приносят больший эффект, в других меньший. 

Александр Корнев

— Я много лет работаю с детьми, имеющими пограничные психические расстройства, речевую патологию, недоразвитие речи, дислексию. Когда детей с явным отставанием в речевом развитии рано приводят к специалисту в 2-3 года, ноотропы помогают в работе логопеда, улучшают, усиливают эффект коррекционной работы, стимулируют динамику в развитии. Но, разумеется, ноотроп не может вылечить, например, от дислексии или моторной алалии.

Заявленное в аннотации улучшение метаболических процессов и нейрональной активности, признаки активации мозговых ресурсов я наблюдал у своих пациентов, и таких случаев было немало в моей личной практике. Я думаю, многие коллеги, работающие с детьми, подтвердили бы это: ноотропы давно вошли в привычные схемы ведения мозговых патологий. Но проявляется эффект не сразу, что опять же зависит от вида ноотропа и типа патологии. При длительном курсовом лечении у детей повышается активность, улучшается усвояемость новых знаний и навыков. 

При этом любое лекарство с определенной частотой дает побочные эффекты, и ноотропы иногда вызывают психомоторную расторможенность, гиперактивность, а при снижении дозы эти эффекты уменьшаются, отмечает Александр Корнев. 

— В настоящее время по ряду вопросов некоторые российские врачи ориентированы на мнение американских ученых и практиков, в частности по ноотропам. Но, на мой взгляд, это не исключает правомерность назначения ноотропов. Я, естественно, доверяю больше своим глазам и своему личному опыту, опыту российских коллег, чем требованиям американских гайдов. И многие врачи действуют точно так же.

— Разве врач может больше опираться на собственный опыт, чем на исследования?

— Врач, безусловно, должен опираться на научные данные, но элемент искусства, личного опыта, интуиции всегда играл и продолжает играть важную роль в медицинской практике. Медицина на месте не стоит, она движется вперед, появляются новые методы и подходы. Раньше этого не знали, не пробовали, потом кто-то попробовал, проверил, накопил данные, и это оказалось тем новым, что медицина начинает внедрять. Но и своему опыту каждый врач, естественно, верит.

Если я вижу, что больному явно легче, то, разумеется, я буду доверять назначенному лекарству.

Как в медицине, так и вообще в науке существуют разные школы. И если мнение американской медицинской науки не совпадает с нашим, это лишь повод для научной дискуссии, не более.

— То есть вы как специалист считаете нужным давать ноотропы?

— Разумеется, потому что я видел реальный эффект и улучшение состояния детей. Мне иногда возражают: «Это плацебо-эффект, это люди сами себе внушили». Но я работаю с детьми, и изменения в их поведении или самочувствии мало зависят от самовнушения, а больше от приема препарата. Я настаиваю: эффект действительно есть. Возьмем пример из другой области. Вы наверняка сталкивались с разными заключениями диетологов. Один пропагандирует одни продукты и заявляет, что они исключительно полезные, другой про то же самое заявляет, что они вредны. Набор продуктов, которые хвалят и осуждают, меняется неоднократно. И в науке так же: бывают несовпадающие мнения, бывает, что различаются те критерии, на которые врачи и исследователи опираются. Абсолютно одинаковые мнения встречаются редко.

Немного медицины

Когда ребёнок устойчиво демонстрирует поведение, при котором он не выполняет указаний взрослого и сопротивляется им, такой ребёнок с большой вероятностью может получить диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Такой термин редко используется в России (это связано с особенностями нашей психиатрии), но, конечно же, сама проблема встречается уж точно не реже, чем в других странах.

В нормальной ситуации все дети могут быть непослушными в какой-то степени. Обычно ребёнок выполняет где-то 80–90 % указаний взрослого, не все 100 %. Когда непослушание становится патологическим?

Во-первых — когда поведение не соответствует возрасту. Есть возрастные периоды, когда дети выполняют меньше указаний взрослых, чем выполняли раньше или чем будут выполнять в ближайшем будущем. Это, к примеру, возраст двух-трёх лет (так называемый кризис трёх лет) или же подростковый возраст. Подросток — это физиологически взрослый человек, с ценностями и взглядами, отличными от родительских, и часто подростки не делают того, что хотелось бы взрослым, — не надевают ту одежду, которая родителям кажется правильной, не убирают в своей комнате (это моя комната, мама!), не слушают советов. Но даже в эти возрастные периоды дети в целом должны быть управляемы.

Во-вторых, когда поведение сильно мешает ребёнку в выполнении тех возрастных задач, которые у него есть. Этих возрастных задач много: социальные (установление и поддержание отношений со сверстниками, родителями, братьями и сёстрами), академические (учёба), спортивные и даже духовные (формирование убеждений, ценностей, внутренней морали). Когда из-за непослушания ребёнок не справляется с учёбой, портятся его отношения с братьями и сёстрами, родителями, становится понятно, что поведение ребёнка нельзя считать правильным или нормальным.

В-третьих, когда поведение ребёнка — это источник постоянного стресса для окружающих и для самого ребёнка. Отношения с непослушным ребёнком редко бывают последовательными и мягкими, поэтому и сам ребёнок может постоянно испытывать напряжение, иметь сниженную самооценку (о, как часто на приёме дети с проблемами поведения говорят про себя, что они плохие!) и даже телесные проблемы. Чего уж говорить про родителей — вот кто может рассказать кучу историй про то, как им непросто!

Когда так происходит, то родители и окружающие их люди всегда задаются вопросом — откуда такое поведение? Это мы что-то не так делали, это наша вина? или это гены ребёнка — и их уже «не перебить»? Это потому что он с бабушкой прожил первые два года, и она его избаловала? или потому, что в 7 месяцев он упал со ступеньки и ударился головой (сознания не терял, почти не плакал, в травмпункте сказали, что сотрясения нет, но мы иначе и не знаем, на что пенять, доктор!)?

Исследования в области детского поведения говорят, что всё сложнее. Все линейные связи рассыпаются о реальную жизнь. Если родители виноваты в том, что у ребёнка такое поведение, то почему в этой же семье растёт другой ребёнок с прекрасным поведением? Если всё дело в биологии, то почему в одной ситуации, с одними людьми ребёнок ведёт себя хорошо, а с другими — гораздо хуже? А то, что мать не может смотреть за ребёнком в достаточной степени, — не проявление ли это каких-то других проблем — не её собственных, а проблем государства, в котором одинокая мать вынуждена вкалывать с утра до поздней ночи, чтобы одеть ребёнка, накормить, оплатить счета за квартиру?

Аутизм — не болезнь и не одаренность

— Что вас особенно удивляет в людях с аутизмом?

— Знаете, меня в последнее время в связи с аутизмом удивляет только одно – насколько важно для развития людей эффективное социальное взаимодействие. Когда я вижу людей с аутизмом, я вижу искаженное, замедленное и малоэффективное развитие, огромнейшее количество дефицита, недоумения, неспособности решать свои жизненные потребности

Я диву даюсь, насколько люди без нарушений развития сложно устроены благодаря этому социальному взаимодействию, которое у них эффективно. Вот что меня поражает.

Вот пример, чем отличается работа мозга обычного человека и аутиста.

В ролике видны светящиеся точки, которые двигаются в определенном порядке, но наш мозг устроен так, что замечает в движении этих точек какой-то паттерн и даже угадывает из него, что, например, человек подпрыгивает или забирается куда-то. Наш мозг умеет очень хорошо находить такого рода закономерности и последовательности в окружающем мире. Это как люди видят всевозможные образы в облаках.

У нашего мозга не просто получается это делать очень хорошо, он еще и очень любит это делать, он любит находить в мире социальное, его исследовать, задумываться о нем, изучать, разглядывать. Наш мозг очень-очень социальный.

Аутизм – нарушение этого процесса, когда социальный мир интересует человека меньше, увлекает меньше. Если у ребенка это происходит с самого раннего возраста, то те навыки, которые у него должны получиться в процессе взаимодействия, формируются гораздо позже и медленнее.

Это не тест, это иллюстрация того, как работает мозг. Аутисты могут угадывать все эти движения и в них хорошо разбираться, но они делают это как-то по-другому, не так, как люди без аутизма. Они плохо умеют находить и отличать социальные сигналы в окружающем мире.

— Аутизм – все же болезнь?

— Есть такое понятие «нарушение развития». Это врожденная проблема, когда ребенку трудно приобретать различные умения. Аутизм – это нарушение развития, это не болезнь. ДЦП тоже можно отнести к нарушениям развития, и умственную отсталость. Расстройство развития речи и языка и синдром дефицита внимания и гиперактивность – это нарушения развития.

При аутизме нарушается развитие социально-коммуникативной сферы. Неверно рассуждать про аутизм не с позиции нарушения развития, а с позиции болезни или какой-то особенной одаренности.

— Но ведь один из видов аутизма – синдром Аспергера – это именно одаренность, разве нет?

— Я придерживаюсь позиции и готов это обосновать, что нет разных видов аутизма, просто одна и та же проблема по-разному проявляется у разных людей.

Деление на отдельные виды аутизма – типичный, синдром Аспергера, синдром Каннера, детский аутизм и так далее, уже устаревшее. В европейской классификации это еще есть, в американской уже нет. Это деление плохое, потому что там очень размытые, нечеткие границы. Например, если взять критерии синдрома Аспергера, которые есть сейчас, то дети, которых описал Ганс Аспергер, не получили бы этот диагноз, а получили бы диагноз «детский аутизм».

Лучше говорить – расстройство аутистического спектра. Можно уточнить про выраженность симптомов – с большой выраженностью, с малой выраженностью, средней выраженностью или с нарушением интеллекта, или, например, с савант-навыками. Это не значит, что это какая-то особенная форма аутизма, это обычное расстройство аутистического спектра плюс савант-навык.

Фото: Timothy Archibald / timothyarchibald.com

Могут ли ноотропы быть опасны

В описанном случае с Артемом врач заверил родителей, что побочные эффекты от лекарств минимальны, а польза несомненна. А вышло совсем наоборот: лекарство вызвало агрессию у ребенка, лишь его отмена нормализовала состояние мальчика.

— Из-за отсутствия исследования мы не знаем, с ноотропами ли это связано, — говорит психиатр Елисей Осин. — Может быть, это случайность, а может быть, так проявило себя расстройство.

Может быть, ноотропы — на самом деле единственная причина, почему ребенок через 10 лет начнет разговаривать. Мы просто не знаем, недостаточно данных. В медицине это называется «отдельный случай». Но отдельный случай не может быть ни основанием для назначений лекарств, ни поводом судить о побочных эффектах. Истории о развитии эпилепсии на фоне ноотропов мы слышим постоянно. Как и истории о чудесах.

Прямой вред от лекарства и осложнения для здоровья пациента вполне возможны, уверен невролог Святослав Довбня. По его мнению, рано или поздно становится понятно: это лекарство лучше не использовать или назначать в крайнем случае. Но бывает и вред косвенный: трата времени и денег без результата. 

— Показалось, что ребенок лучше развивается, но в реальности никакого существенного эффекта не было. Например, родители, вместо того чтобы заниматься развитием речи с помощью поведенческих подходов и занятий, тратят свои силы и средства на лекарства.

Психиатр Александр Корнев подобной статистики не встречал, хотя небольшой риск не
исключает. Он придерживается иного мнения:

— По своему опыту могу сказать, что серьезные побочные явления случается встречаются это редко. Если ребенок изначально расторможен, агрессивен, гиперактивен, я предполагаю, что такой риск возможен, и родителям об этом сообщаю. Прошу их показаться через 2-3 недели. Само по себе это неопасно и проходит при отмене препарата.

Чем лечить детей с нарушениями развития

Современная наука сегодня рассматривает многие нарушения развития как состояния, а не как болезни, поясняет невролог Святослав Довбня. Есть множество состояний, с которыми человек рождается, растет, может развиваться, от которых не существует лечения. И они, по сути, не являются заболеваниями. Допустим, синдром Дауна нельзя назвать болезнью, это особенность человека, как цвет кожи или волос.

То же самое происходит и со многими другими нарушениями развития, в том числе и с аутизмом (расстройством аутистического спектра). 

— Чтобы что-то излечить, должна существовать какая-то внятная теория, что именно излечивать.

Наука пока не знает, в каком месте у человека с аутизмом есть поражения мозга и есть ли они вообще.

При этом известно, что при аутизме есть 2 основных ключевых дефицита — нарушение социальной коммуникации и повторяющееся стереотипное поведение, могут быть другие, сопутствующие проблемы, в том числе расстройства и заболевания, поддающиеся лечению, например эпилепсия, тревожное расстройство, депрессия, гиперактивность. 

Пока нет «таблетки» от ключевых дефицитов при аутизме, основными методами помощи будут поведенческий анализ, дополнительная коммуникация, структурированное обучение. Но при этом нельзя забывать и про лечение сопутствующих расстройств и заболеваний, уверен врач.

Аутизм не может быть от стресса или прививки

— В настоящий момент я не знаю о существовании серьезных исследований, доказавших, что просто в результате приема лекарств серьезно улучшились коммуникативные навыки, появилась речь, развились бытовые, академические навыки, или кто-то научился играть, дружить, работать или, например, выучил иностранный язык. И я думаю, что пока таких исследований нет, мы должны использовать то, что доказанно эффективно работает, а не заниматься самообманом.

Психиатр Елисей Осин согласен с тем, что чудо-препаратов от подобных нарушений нет, а полноценная развивающая работа создает умеренно положительные улучшения, которые со временем иногда превращаются в качественные.

— Можно наладить систематическое обучение, построить программу развития этого ребенка. Это будет основой. А потом менять среду. Например, если ребенок пошел в школу, нужно ему давать, наверное, другие задания по русскому языку, тренировать переключение, если у него проблемы переключения возникают из-за проблем с речью. И если есть сопутствующие заболевания — депрессия, нарушения сна — а они часто есть, тоже это лечить. 

По словам врача, спрос на такого рода услуги значительно выше, чем предложение: в Москве хороших центров, которые занимаются обучением и развитием — около двух-трех десятков, в то время как требуется около 100. Помощь существует, но ее не так много и она не оплачивается государством. Серьезная проблема в том, что почти вся она возможна лишь на деньги родителей.

Ребенок с аутизмом живет не в своем, а в нашем мире

— Ребенок с аутизмом живет в каком-то своем мире — может, ему там комфортно, почему его надо выводить в обычный мир?

— Нет, он не живет в своем мире. Он живет в нашем мире, в котором есть его папа и мама, есть его игрушки, есть дети, которые его окружают. В этом мире есть детские садики, школы и так далее. Аутизм – это не когда ты живешь в своем мире. Это когда ты живешь в этом мире, но не умеешь с ним взаимодействовать.

— То есть ему надо помогать?

— Конечно, когда у ребенка не формируются навыки, которые будут ему позволять с этим миром взаимодействовать. В частности, самый банальный навык – это речь. Когда ребенок хочет что-то объяснить, рассказать, попросить, в конце концов, шоколадку или сделать потише звук, то если у него аутизм, ему будет сложнее это сделать. Из-за этого он начинает орать, бить себя по голове или убегать.

— Если родители быстро включились, все поняли, нашли прекрасных специалистов, у них есть достаточно возможностей, для того чтобы все это реализовать, то насколько возможно довести ребенка до нормы?

— Будет развитие, это происходит у 9 из 10, с одной стороны. С другой стороны, мы не знаем окончательной точки этого развития. У некоторых оно никогда не останавливается и движется очень активно. Некоторые медленно-медленно подходят к своему потолку и двигаться дальше не могут.

— Заранее это понять совершенно невозможно?

— В два, в три, в четыре года никак.

— Пубертат здесь как влияет? Всегда бывают осложнения в этом возрасте?

— Не обязательно. Пубертат – это просто один из жизненных кризисов, один из важных периодов, серьезный и интенсивный. Как у любого кризиса, у него есть хорошие стороны и плохие. У кого-то это связано с замечательными улучшениями в развитии организованности и внимательности, с прорывами в социальных навыках, потому что когда появляется желание подружиться с девочкой, мальчик начинает мыться и следить за своим внешним видом. У некоторых могут возникать проблемы эмоциональной регуляции.

— Какие могут быть последствия, если ребенка с аутизмом не развивать?

— Это правильнее всего понять с точки зрения человеческих терминов, нежели медицинских. Очень тяжело жить, когда ты 30-летний мужик с навыками коммуникации 1,5-летнего, с желаниями 17-летнего, с силой 20-летнего и с навыками быта, как у 4-летнего. Ты заперт сам в себе, и ты не можешь объясняться с другими.

Ты хочешь жить, гулять, ты хочешь поехать к бабушке. Тебе 30 лет, ты бабушку давно не видел, ты ее безумно любишь, но ты не можешь поехать к ней без папы и мамы. Это, конечно, кризис для человека, в итоге это приводит к срывам или депрессиям.

Когда не помогают, тогда человек очень и очень плохо развит, ему очень и очень тяжело. И окружающим вокруг него тоже тяжело.

Фото: Timothy Archibald / timothyarchibald.com

Виды психотерапии

В зависимости от сроков проведения психотерапии:

• краткосрочная психотерапия — например, сфокусированная на быстром избавлении от симптома (паники, депрессии);
• долгосрочная психотерапия — направлена на развитие личности, позволяет стать эффективным в любой деятельности и строить гармоничные отношения.

В зависимости от количества участников и формата:

• индивидуальная;
• групповая;
• супружеская;
• семейная.

Методы психотерапии используют различные теоретические модели и процессы изменения. Хотя психотерапия применялась в течение нескольких тысячелетий, как научно обоснованный метод лечения она стала применяться в XX веке. Благодаря открытиям З. Фрейда начал развиваться психоанализ, благодаря открытиям Павлова — поведенческие методы психотерапии, затем благодаря А. Маслоу, К. Роджерсу, И. Ялому — экзистенциально-гуманистические методы.

Эффективность различных методов психотерапии доказана научными исследованиями, наблюдается тенденция к сотрудничеству и кооперации разных методов.

От стресса и прививки аутизм не возникает

— Кто может поставить диагноз “аутизм”?

— В России этим занимаются психиатры. А в других странах занимаются те, кто это умеет делать – педиатр, клинический психолог или психиатр, если он имеет подготовку в диагностике нарушения развития. У нас же учат только психиатров заниматься диагностикой нарушения развития у детей.

— Если аутизм — не болезнь, тогда это следствие чего-то?

— Мы точно знаем, что это не из-за воспитания, не из-за того, что ребенок слишком рано начал играть с гаджетами. Это не проблема стресса или страхов.

— А как же известная история, что мама с папой уехали в отпуск, ребенка с бабушкой оставили, и ребенок потом замолчал?

— Миллион этих историй. Это не про аутизм.

— А что это было? Аутизм всегда был, и именно в это время проявился?

— Каждый конкретный случай надо рассматривать отдельно. Надо еще смотреть, есть ли там аутизм или нет. Что значит, говорил? Мне всегда интересно, а что до этого было? «Он у нас мог маму назвать мамой». Человеку 2,5 года

В 2,5 года дети предложения строят! Похоже, что тут именно в этот момент обратили внимание на задержку речи, а не то, что ребенок перестал говорить

— То есть аутизм не может быть спровоцирован какой-то болезнью или стрессом?

— Нет. Обычно можно проследить те или иные аутистические симптомы с 10-11-13 месяцев. Чаще всего, когда говорят про «спровоцирован», то просто появилось то, что раньше не было заметно. Или стало очевидно, что ребенок не развивается – двигался-двигался, дошел до какого-то плато и встал.

— А прививки?

— О прививках научное сообщество уже давно перестало спорить: вакцины не вызывают аутизма, не вызывают нарушения развития.

Когда ты не знаешь причину, ты начинаешь ее искать. Обычно люди очень плохо оценивают риски от бездействия. Не привить – это бездействие. Привить – это действие, а люди склонны всегда винить себя за действие, а не за бездействие.

— Можете назвать наиболее яркие симптомы аутизма?

— Самый классический симптом аутизма – это реакция на имя. Имя – это не просто слово, это приглашение в общение. Когда дети в 10 месяцев начинают поворачивать голову, когда их зовут, единственная причина, почему они начинают это делать, в том, что им дико интересно, что родители хотят им показать, сказать. Их инстинктивно влечет к взаимодействию с родителями.

Не потому что ему не интересно, а потому что он не привык обращать на это внимание, потому что нет у него мотивации на то, чтобы это изучать

Будьте с ним построже!

На приёме мальчик лет одиннадцати, задаю какие-то дежурные вопросы: что любишь, кем хочешь стать? И вдруг неожиданно говорит: судьёй хочу стать. И продолжает тут же немного мечтательно: папу с мамой посажу, лет на сто. В тюрьму.

Я слышал от детей всякое, идея посадить в тюрьму ещё далеко не самая жестокая. Поубивать, ночью задушить подушкой, подмешать стекла в кашу… Жуть! Подросток пятнадцати лет цедит сквозь зубы: «Ненавижу их, мне ничего, одни побои, а моему брату всё».

— Бьёте? — спрашиваю потом у родителей.

— Бьём, — отвечают они, — а что ещё делать, скажите!? Он ворует, уходит из дома, ничего не делает, на бабушку руку поднимает. Уроки посадить делать невозможно, только если ремень из шкафа достать. Раньше мы терпели, упрашивали, обещали всякое, но он всё больше на шею садится.

Я не встречал родителей-садистов, которые наслаждались бы оттого, что ребёнку делали бы что-то неприятное. Наверное, есть и такие, но на приём к врачу или психологу со своим ребёнком такие не придут. Чаще же родители, жестоко наказывающие своих детей, становятся жертвами так называемой «ловушки наказаний» или «петли наказаний». Что это такое?

Основной минус наказаний как практики изменения поведения очень простой: наказание не учит тому, что надо делать. Наказание говорит только одно: этого (за что тебя наказали) не делай — а что делать вместо этого, не говорит. Наказание может эффективно остановить какое-то неправильное поведение: к примеру, может заставить ребёнка замолчать или заставить прямо сейчас послушаться — но оно не научит тому, что и как надо делать потом, в следующий раз в подобной ситуации. Например, наказание может ясно сказать ребёнку, что нельзя бить младшего брата. Старший начал бить младшего, пришёл папа, взял его за руку, оттащил, накричал, заставил плакать — и вуаля! — старший не бьёт младшего. Но так как никто не показывал старшему, что нужно делать вместо размахивания кулаками, то при новой ситуации ребёнок, который не знает другого поведения, снова прибегнет к драке. Родитель, увидев это и помня о том, что в прошлый раз наказание остановило проблему, снова накажет старшего. И опять «решит» проблему. Которая появится снова и снова.

Если основное, что делает родитель, — это эти неприятные последствия, то тогда ребёнок к ним привыкает, они не производят на него такого впечатления, как раньше, останавливают его на меньшее время. И родитель усиливает интенсивность своего наказания: если раньше он только тащил и кричал, то теперь он тащит, кричит и трясёт. А потом ещё и толкает. А через какое-то время добавляет подзатыльник. Потом два. Потом шлёпает по попе, потом берёт ремень, потом…

Что казалось выходом и решением проблемы в начале, становится ловушкой: «Что-то же надо делать, нельзя, чтобы ему всё сходило с рук!» Просто подумайте: если вам раз за разом приходится прибегать к одному и тому же методу, раз за разом приходится делать одно и то же без очевидного и долгосрочного эффекта — может, сама идея, сам инструмент, к которому вы прибегаете, не так-то хорош? Но кроме неэффективности наказания имеют ещё и ряд побочных эффектов: это значительное ухудшение отношений между ребёнком и родителями, это избегание ребёнком родителей, побеги из дома, депрессия у ребёнка, нарастание агрессивности у ребёнка и, конечно, тяжёлый стресс у самих взрослых.

Итак, наказания: длительное лишение чего-либо, физическое насилие, крики, ругань — могут решить проблему в данную секунду (остановить поведение), но не делают так, чтобы в дальнейшем она не возникала, они ничему не учат ребёнка, но разрушают отношения, причиняют боль и учат ребёнка решать свои проблемы при помощи силы, криков, ругани (дети же учатся в первую очередь у родителей). Если вы делаете это — остановитесь!

Семейная терапия

Семейная и супружеская психотерапия ставит целью индивидуальные изменения и особенно изменения в системе участников отношений. Проблема или симптом одного человека рассматривается как часть симптома системы (семьи, супружеской пары). В психотерапии в данном случае участвуют несколько участников системы в разных форматах — например, психотерапия семейной пары чередуется с индивидуальной психотерапией каждого из партнеров.

Механизмы психотерапии

Методы психотерапии инициируют различные психологические механизмы, которые приводят к изменениям. Вот некоторые из них:

• внушение;
• катарсис;
• обучение психологическим маневрам;
• прояснение;
• новое понимание (инсайт).

Внушение — один из первых описанных психотерапевтических эффектов. Симптоматическое улучшение достигается за счет вытеснения болезненных переживаний и мотивированного подкрепления желаемых состояний. Это неустойчивый и требующий постоянного подкрепления психотерапевтический механизм.

Катарсис — происходит отреагирование сдержанных чувств и эмоций, разрядка их в подходящем для этого — иногда спонтанном — действии. В результате происходит облегчение состояния. Используется в различных экспрессивных методах (гештальт-терапия, некоторые методики семейной терапии).

Психологические маневры помогают защититься от болезненных переживаний или предотвратить поведение, которое приводит к проблемам в отношениях. Используется в когнитивной и когнитивно-поведенческой психотерапии, рациональной психотерапии.

Прояснение — это выявление новых смыслов в симптоме, поведении через применение структурированных и неструктурированных психотерапевтических методик. Используется в психодинамических направлениях психотерапии, гештальт-терапии, системной семейной психотерапии.

Новое понимание (инсайт) — это новые убеждения или интерпретации своего состояния или отношений. В результате прояснения и интерпретаций повышается осознавание, что помогает человеку найти новые ориентиры в жизни. Используется во многих методах психотерапии, является ключевой особенностью психоанализа.

Исследования показывают, что психотерапия, которую проводит подготовленный специалист, позволяет добиться устойчивых изменений:

• через эффекты, связанные с правым полушарием головного мозга, психотерапевт помогает регулировать эмоции клиента — клиент через идентификацию с психотерапевтом учится сам лучше регулировать эмоции;
• через эффекты, связанные с левым полушарием, клиент начинает лучше понимать себя и окружающих.