Крипторхизм у детей

Как лечить крипторхизм?

Лечение крипторхизма может быть консервативным, оперативным и комбинированным.

Консервативная терапия представлена гормональными средствами, которые назначают ребенку примерно в 2-летнем возрасте. Проводят гормональную терапию по строгим показаниям после определения уровня гормонов в крови при эндокринных нарушениях, обусловленных двусторонним крипторхизмом. Назначение гормональных средств без учета уровня гормонов в крови может привести к нарушению равновесия в функции эндокринных желез ребенка. Наиболее консервативная терапия эффективна при паховом крипторхизме. В то же время у большинства пациентов на фоне этого лечения самостоятельное возведение яичка наступает редко. А потому либо гормональная терапия применяется совместно с хирургическим вмешательством, либо достаточной оказывается сама лишь операция.

Основным методом лечения крипторхизма является хирургическое опускание яичка в мошонку до наступления морфологических изменений в его ткани, то есть в возрасте до 2 лет. Оперировать лучше в один этап. Двухэтапную операцию применяют в тех случаях, когда даже при максимальной мобилизации не удается свести яичко в мошонку.

Основным принципом оперативного вмешательства является удлинение элементов семенного канатика без его скелетирования путем выпрямления сосудисто-нервного пучка. Существует несколько способов орхидопексии, которые можно разделить на две группы:

• одномоментные сводки с фиксацией яичка к мясистой оболочке мошонки (метод Петривальського);
• двомоментные сводки с фиксацией яичка к фасции бедра (орхопепсия по Торека-Герцену; Байло-Китли).

Операция по Петривальському. Указательный палец левой руки (при правостороннем крипторхизме) или правой (при левостороннее аномалии) проводят до дна соответствующей половины мошонки, раздвигая мягкие ткани. Над пальцем, отступая от шва мошонки наружу, делают поперечный разрез кожи длиной 0,8-1 см

Тупым путем с помощью зажима осторожно отделяют мясистую оболочку мошонки от кожи, формируя ложе для яичка. При этом на мясистую оболочку накладывают два шелковые держатели, между которыми делают разрез

Через это отверстие проводят зажимы, захватывают яичко за остатки влагалищного отростка брюшины и обратным движением зажима продвигают яичко в рану. Далее фиксируют яичко за остатки влагалищного отростка к мясистым оболочкам 2-3 узловатыми швами.

Операция Торека-Герцена. Делают разрез в паховой области, как при удалении грыжи. Послойно открывают переднюю стенку пахового канала

Осторожно выделяют влагалищный отросток брюшины и в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Брюшину, покрывающую семенной канатик, перерезают спереди в поперечном направлении

Отверстие в брюшине обрабатывают, как грыжевую стенку. Дистальный отдел влагалищного отростка отсекают, оставив небольшую его часть у яичка (поводок яичка), которую прошивают прочной лавсановой нитью. Свободные концы не срезают. Через нижний угол раны вводят корнцанг и готовят место для яичка. В самом низком участке рассекают кожу мошонки над раскрытыми браншами корнцанга, введенного через образованный тоннель. Корнцанг задирают и проводят через рану мошонки. Затем захватывают им свободные концы лавсановой нити, прошитой через поводок яички, опускают яичко в мошонку и выводят концы нитей наружу. На внутренней поверхности бедра в соответствии с уровнем рассечение мошонки разрезом в 2-3 см обнажают широкую фасцию, в которой пришивают яичко белковой оболочки. Края разреза кожи мошонки сшивают с краями разреза кожи бедра, образуя таким образом бедро-мошоночный анастомоз. Паховый канал зашивают, как при удалении грыжи. Через 2-4 месяца по временному ложу яичко пересаживают мошонку. Яичко с мошонки не выводят наружу, а отдельными швами фиксируют к фасции бедра за остатки Гунтерового тяжа. Края разреза на бедре и мошонке сшивают. Через 2-3 месяца кожный анастомоз высекают и зашивают рану.

В последнее время появились сообщения о эндоскопическом сведеним яичка при абдоминальной форме крипторхизма. Больным с абдоминальным односторонним крипторхизмом и коротким семенным канатиком выполняют лапароскопическую орхиэктомию. При двусторонней такой патологии описаны случаи аутотрансплантации яичка с подключением его к нижним подложечным сосудам с помощью микрососудистой техники.

Что приводит к появлению крипторхизма?

Существует несколько причин данного состояния. Крипторхизм у отца или брата повышает риск возникновения патологии, что свидетельствует об участи генетического механизма. Другая важная причина неопущения яичка — гормональный дисбаланс в организме матери и плода третьем триместре беременности. Среди факторов увеличивающих риск возникновения крипторхизма выделяются:

• Низкий вес при рождении (ниже 2500 г.)
• Применение матерью эстрогенов в течение первого триместра беременности
• Множественные беременности (двойня, тройня)
• Преждевременные роды
• Профессиональные вредности у матери и отца ( парикмахер, работа с ядохимикатами и др.)

Осложнения крипторхизма:

В результате нарушения температурного режима яичка и его кровоснабжения высока вероятность нарушения сперматогенеза, что зачастую приводит к нарушению фертильной функции (бесплодию) мужчины.

В связи с высоким риском возникновения мутаций в тканях яичка с нарушенным кровообращением риск развития онкологических заболеваний повышается более чем в 10 раз.

Очень часто крипторхизм сочетается с паховой или с пахово-мошоночной грыжами из-за открытого влагалищного отростка брюшины. В связи с аномальным расположением яичка при крипторхизме может произойти перекрут яичка, что в свою очередь влечет за собой некроз его тканей.

Лечение крипторхизма.

Лечение пациентов с крипторхизмом строго индивидуально.

Консервативное лечение заключается в назначении гормональных препаратов по индивидуальному плану строго после исследования гормонального статуса малыша и под обязательным мониторингом врача.

Более чем в 90% для детей с установленным диагнозом крипторхизм операция — единственный метод лечения!

Показания к оперативному лечению крипторхизма у детей определяет только лечащий врач. Методика хирургической коррекции будет зависеть не только от формы крипторхизма, но и от индивидуальных особенностей организма ребенка.

Оперативное лечение крипторхизма у мальчиков. Любое оперативное лечение у детей проводится только под общей анестезией, после консультации и осмотра анестезиологом-реаниматологом, который определяет технику общего обезболивания. В нашей клиники мы используем все виды хирургического лечения крипторхизма, но оперативному лечению крипторхизма с использованием микрохирургической техники мы отдаем наибольшее предпочтение в связи с тем, что данная методика позволяет максимально сохранить питающие сосуды яичка и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений при классической методике.

Вернуться назад

Что такое Крипторхизм у детей —

Крипторхизм у детей –  аномалия развития ребенка, при которой в мошонке отсутствует одно или сразу два яичка.

Пока плод развивается в животе матери, яички формируются в брюшной полости. Если развитие происходит нормально, позже они смещаются вниз в мошонку по паховому каналу. И ко дню рождения или на протяжении 2-3 месяцев после рождения яички опускаются, принимая обычное состояние. Но этот процесс может оборваться из-за некоторых причин, которые будут названы ниже.

Исследователи выдвигают предположения, что неопущение яичек в мошонку вовремя имеет связь с нарушениями в гормональной системе организма и особенностями физиологии ребенка (недоразвитый паховый канал или препятствия у выхода из него, короткие сосуды яичек и пр.). В таких случаях диагностируют крипторхизм у мальчиков.

Виды крипторхизма у детей в зависимости от возможности мануального смещения яичка:

• истинный
• ложный
• поднявшееся яичко
• эктопия

При истинном крипторхизме у детей яичко нельзя переместить в мошонку вручную. При ложном попытки опустить его удаются. Такой вид заболевания может быть при гипертонусе мышцы, которая отвечает за поднятие яичка. При эктопии оно уходит на бедро, тогда эктопия называется бедренной, на пах (паховая эктопия) или в промежности. Вручную переместить яичко в нужное место не представляется возможным. При поднявшемся яичке оно смещается вверх, поскольку замедлен рост семенного канатика.

Крипторхизм – это довольно частая форма нарушения полового развития у детей. Согласно данным, это нарушение бывает у 2—4% новорожденных, из недоношенных детей страдают около 15-30 на 100 человек. Чем старше дети, тем ниже частота заболевания. У детей до 14 лет частота составляет всего 0,3-3%.

В зависимости от стороны неопущенности яичка, крипторхизм у детей делят на:

• правосторонний
• левосторонний
• двусторонний

Самые частые случаи правостороннего крипторхизма, они составляют более 50% случаев, левосторонний случается примерно у 35 детей из 100 с таким диагнозом, а частота двухстороннего около 14%. Появляется всё больше клинических данных, и исследователи видят возможность сочетания разных заболеваний с крипторхизмом. На сегодняшний день известно больше 36 синдромов (например, синдром Каллмена) и болезней, при которых у ребенка возникает крипторхизм.

Только тогда, когда крипторхизм или эктопия тестикулов – единственное отклонение развития, тогда диагностируют крипторхизм как самостоятельную болезнь. В последнее время появляются сообщения о том, что заболевание выражается не только в ненормальном положении тестикулов, но и в значительной нарушенной функции гипофизарно-гонадного комплекса.

Обоснование

Крипторхизм – наиболее распространенная патология половой системы у новорожденных мальчиков, ассоциированная с риском инфертильности . Крипторхизм может быть одним из проявлений хромосомного заболевания (синдром Клайнфелтера, гоносомный мозаицизм) . В некоторых случаях он является симптомом врожденной патологии репродуктивной системы, обусловленной моногенным заболеванием.

Опускание яичка зависит от взаимодействия генетических факторов, обеспечивающих сложную гормональную регуляцию первой и второй фаз эмбриональной миграции. В трансабдоминальной миграции яичка участвует инсулиноподобный фактор 3 (Insl3), определяющий дифференцировку губернакулум и закрепление яичка в паховом канале . Вторая фаза (пахово-мошоночная) зависит от дифференцировки андрогенпродуцирующих клеток Лейдига и чувствительности андрогенового рецептора (AR) . Q. Wang и соавт. недавно показали, что в патогенезе крипторхизма могут играть роль повторяющиеся полиморфизмы CAG и GGN гена AR . Одним из главных факторов, определяющих течение андрогензависимой фазы эмбриональной миграции яичка, является лютеинизирующий гормон, активно синтезируемый гипофизом плода c 15-й по 24-ю неделю фетального периода .

Оценку функции гипофизарно-гонадной системы мальчиков затрудняет периодический характер ее активности. Со 2-й недели жизни уровни гонадотропинов, тестостерона и антимюллерова гормона (АМГ) прогрессивно увеличиваются и достигают максимума ко 2–3-му месяцу. Этот период называют мини-пубертатом. К концу первого полугодия концентрация половых гормонов постепенно снижается и до наступления периода полового созревания эти гормоны в крови практически отсутствуют . Исключение составляет АМГ, высокие уровни которого сохраняются в течение всего препубертатного периода . Мини-пубертат представляется коротким временны`м интервалом, позволяющим оценить состояние репродуктивной системы до наступления пубертатного периода.

Патогенез

Патогенез определяется задержкой развития направляющей (гюнтеровой) связки яичка, играющей роль основного проводника опускающегося яичка, а также развитием соединительнотканных фиброзных препятствий по ходу его миграции. Особенно важна роль соединительнотканного барьера у входа в мошонку. Сужение этого так наз. третьего пахового кольца создает препятствие для продвижения яичка и приводит к его ретракции в паховый канал. Одновременно имеет место недоразвитие яичковой артерии и укорочение влагалищного отростка брюшины.

Нарушение гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы приводит к дефициту дифференцирующих гормонов и к дисгенезии гонад. В дальнейшем в процессе постнатального развития диспластически-дистрофические явления в неопустившемся яичке прогрессируют. Дополнительными факторами при этом становятся нарушение температурного режима и извращение ферментативных процессов в ткани яичек, постоянная их травматизация, что приводит к накоплению в крови антител и аутоагрессии. Аутоиммунный конфликт усугубляет поражение паренхимы яичка.

Изучение патоморфол, структуры яичек при К., по данным прижизненной биопсии, показало, что их развитие до момента подового созревания происходит слабо, а затем полностью приостанавливается. В последующие годы в яичке прогрессируют необратимые явления атрофии. Дифференциация сперматогониев и пресперматидов отсутствует, количество семенных канальцев резко снижено, наблюдается значительное разрастание соединительной ткани и развитие гиалиноза. Патол, изменения отмечаются уже в возрасте двух лет. Прогрессирование дистрофических изменений гландулоцитов яичка (клеток Лейдига) начинается с 5-летнего возраста. Степень репродуктивной (сперматогенной) функции зависит от стадии развития патол, изменений. При двустороннем К. только у 10% мужчин наблюдается наличие сперматозоидов. Снижается и андрогенная функция. Начиная с 10 лет наблюдается снижение уровня 17-кетостероидов, особенно при двустороннем К.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Молекулярно-генетические исследования были проведены в лаборатории отделения наследственных эндокринопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», при финансовой поддержке Фонда поддержки и развития филантропии «КАФ» в рамках Национальной благотворительной программы помощи детям с эндокринными заболеваниями «Альфа-Эндо».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Н.Ю. Райгородская – дизайн исследования, сбор и анализ материала, написание текста статьи; Н.В. Болотова – концепция и дизайн исследования, обобщение результатов исследования, редактирование текста статьи; М.Л. Чехонацкая – сбор и обработка клинического материала; Л.Н. Седова – сбор и обработка клинического материала; В.А. Сомова – сбор материала, статистический анализ результатов исследования. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Как устанавливается окончательный диагноз?

Первый шаг на пути диагностики гидронефроза это УЗИ плода. Собирательная система почки видна при ультразвуковом исследовании уже с 15 недели внутриутробного периода. Первый признак при УЗИ это расширение лоханки. Если после рождения ребенка расширение лоханки сохраняется, то детский уролог решает вопрос о необходимости более углубленного урологического обследования. При подозрении на наличие гидронефроза ребенок должен пройти следующие обследования:

• УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Специалист по УЗИ может увидеть признаки повреждения почечной паренхимы, отличить слабую, среднюю и выраженную степени гидронефроза. При сомнительных результатах может быть выполнено УЗИ с водной нагрузкой и мочегонными средствами, позволяющее более точно оценить степень обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
• Микционная цистоуретрография – рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры выполняется при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс или затрудненный отток мочи из мочевого пузыря.
• Экскреторная (внутривенная) урография – после внутривенного введения рентгеноконтрастное вещество выводится почками, и их собирательные системы становятся видны на рентгеновских снимках. Исследование позволяет оценить степень обструкции.
• Нефросцинтиграфия – радиоизотопное исследование почек. Используется для оценки функции почек и степени нарушения оттока мочи.

На основании приведенных исследований специалист должен решить, насколько серьезна обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, представляет ли она угрозу для почки или может разрешиться самостоятельно. У новорожденных диагноз становится очевидным часто лишь спустя 3-4 недели после рождения. В течение первых 3 недель после рождения водный обмен в организме новорожденного и функция почек значительно меняются, и с ними меняются размеры лоханок.

Классификация крипторхизма

Крипторхизм классифицируют по различным признакам. Прежде всего, отталкиваясь от места, где располагается неопущенное яичко, различают следующие виды крипторхизма:

• внутрибрюшной: яичко остается там, где оно сформировалось, — непосредственно в брюшной полости;
• паховый (ингвинальный) — размещается между наружным и внутренним паховым кольцом в паховом канале;
• эктопия: яичко значительно отклоняется от пути следования; оно может обнаружиться в промежности, на бедре, у основания пениса, в паху, на лобке или в другой части мошонки;
• анорхизм: яички полностью отсутствуют;
• ложный крипторхизм (в принципе не относится к проявлениям крипторхизма): яичку не дают полностью опускаться мышцы, которые его поднимают; яичко пальпируется; в отличие от истинного крипторхизма его можно руками направить в правильное положение, но через некоторое время оно занимает исходную позицию. Яичко иногда может самостоятельно опускаться, особенно если ребенок пребывает в расслабленном состоянии. Миграция яичка может быть вызвана большим размером пахового кольца по сравнению с размером яичка. Такая аномалия не требует вмешательства и проходит самостоятельно.

Также различают врожденный крипторхизм и вторичный. Последний возникает после рождения, когда яичко / оба яичка поднимаются из мошонки и не опускаются обратно. Иногда вторичный крипторхизм приобретается после травмы мошонки.

Различают правосторонний, левосторонний и двухсторонний крипторхизм. Яички бывают пальпируемыми и не пальпируемыми, в зависимости от того, поддаются они прощупыванию при обследовании или нет.

Крипторхизм (неопущение яичка в мошонку)

Классификация и клиническая картина

Ложный крипторхизм обусловлен повышенным кремастерным рефлексом. В норме этот рефлекс у новорожденных отсутствует. Среди всех случаев крипторхизма на долю ложного крипторхизма приходится 25-50%. Характерные особенности ложного крипторхизма: мошонка симметричная, развита нормально; яичко обнаруживается в области наружного пахового кольца или в нижней трети пахового канала и легко низводится при пальпации. Пальпацию и низведение проводят в теплом помещении; руки смазывают мылом, кремом либо посыпают тальком. Лечение при ложном крипторхизме не требуется.

Истинный крипторхизм. Яички могут располагаться в брюшной полости (10%), в паховом канале (20%) или в углублении под апоневрозом наружной косой мышцы живота в области наружного пахового кольца (40%). В остальных случаях опусканию яичка препятствует соединительнотканный тяж между наружным паховым кольцом и входом в мошонку. Даже если яичко располагается в области наружного пахового кольца, его не удается низвести в мошонку (отличие от ложного крипторхизма). Истинный крипторхизм может быть односторонним и двусторонним.

Эктопия яичка. Яичко проходит через паховый канал, но располагается не в мошонке, а в промежности, на внутренней поверхности бедра, передней брюшной стенке или дорсальной поверхности полового члена (редко). Лечение всегда хирургическое. Большинство больных даже после лечения бесплодны.. Крипторхизм обусловлен дефицитом ЛГ или тестостерона у плода или новорожденного либо недостаточным поступлением ХГ из плаценты. Нарушения гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы могут быть наследственными и приобретенными. У некоторых новорожденных и детей младшего возраста с крипторхизмом, а также у их матерей обнаруживают аутоантитела к гонадотропным клеткам аденогипофиза. На этом основании предполагают, что причиной крипторхизма может быть аутоиммунное поражение гонадотропных клеток.

Послеоперационный период

После орхиплексии необходимо контролировать хирургическую область, чтобы убедиться, что яичко находится в правильном положении и не происходит миграции (смещения). Для этого можно использовать:

• Физическая диагностика, в том числе осмотр, пальпация, перкуссия (перкуссия с анализом звука), аускультация (прослушивание звуков с помощью стетоскопа);
• УЗИ мошонки;
• Тестирование (анализ) гормонов.

Первый месяц после процедуры частота посещения врача — 1 раз в неделю. Следующие полгода обследование проходите раз в месяц. Если в будущем все будет хорошо, ему нужно будет каждые полгода посещать врача.

Водянка оболочки яичка

Что это такое? Проблема возникает в результате деффекта внутриутробного развития. Яичко у мальчика зарождается за брюшиной у почек. Пока малыш еще находится в утробе матери, оно должно пройти значительное расстояние и опуститься в мошонку. Но так как одна из оболочек яичка – брюшинная оболочка, при опущении яичка она тянет за собой брюшину. Появляется воронка, которая к моменту рождения мальчика должна закрыться. Но иногда она почему-то не закрывается или закрывается не полностью. А так как в брюшной полости у нас всегда есть свободная жидкость, эта жидкость попадает в незарощенный участок и проникает в оболочку яичка.
Иногда по этой же причине возникает водянка семенного канатика или появляются кисты семенного канатика. Как часто встречается? У 10% новорожденных.Чем грозит такое состояние? При напряжённой находится в сдавленном состоянии и неправильно развивается. Есть предположение, что водянка может повлиять на репродуктивную функцию, но обычно никто не доводит дело до того времени, когда мужчина может убедиться, что из-за водянки он бесплоден. Проблему решают в детстве.Когда родителям надо насторожиться и показать мальчика врачу? Хотя мальчик уже рождается с этим дефектом, дефект становится виден только в год-полтора. Пока ребенок лежит – жидкость не стекает в оболочку яичка. Но когда мальчик начинает ходить, одна мошонка у него оказывается заметно больше другой, приобретает синюшный оттенок. Обычно это очень пугает родителей и они сразу показывают малыша врачу.
Кстати, бывает и двусторонняя водянка, когда жидкость скапливается в оболочках обоих яичек.
Оперируют малыша сразу, как устанавлявают диагноз, в год-полтора. Перевязывают вагинальный отросток, чтобы жидкость больше не поступала из брюшной полости в оболочку или в отдельные участки семенного канатика. Под общим наркозом. Часто в однодневном стационаре, и тут же отпускают домой. Через неделю снимают швы. Через полгода малыша приводят на контрольный осмотр, и врач с трудом находит собственноручно сделанный разрез в кожной складке паховой области. Так все хорошо на маленьких заживает.

Клиническая картина

У недоношенных новорожденных и грудных детей К. обычно считают физиологическим, учитывая, что в возрасте до 1 года самопроизвольное опускание яичек происходит в 70—80%. Отсутствие яичек в мошонке в препубертатном периоде (при их наличии на месте до этого) характерно для ложного, редко травматического, К. Основными жалобами взрослых бывают половое бессилие, боли или неприятные ощущения при физ. напряжении, во время полового сношения, что наблюдается у 60—70% больных.

Истинный К. всегда характеризуется недоразвитием одной из половин или всей мошонки. Этот симптом описан Хамилтоном (W. Hamilton, 1937). Для установления отсутствия яичек в мошонке необходим определенный навык и соблюдение ряда правил. Поспешное ощупывание мошонки несогретыми руками врача или в присутствии посторонних лиц может привести к рефлекторному сокращению мышцы, поднимающей яичко, и яичко может ускользнуть высоко в паховый канал или за его пределы

Это особенно важно в случаях, когда симметричное недоразвитие мошонки сопровождается гипогонадизмом, и тогда яички, находящиеся на своем месте, трудно прощупать из-за малой их величины и тестоватой консистенции.

Форму и размеры поверхностных паховых колец определяют пальпацией через мошонку. Когда одно или оба паховых кольца представляют собой узкую щель или совсем не определяются, это свидетельствует о недоразвитии паховой области, облитерации поверхностного отверстия пахового канала, исключающей возможность опускания яичка в мошонку.

При К. могут развиться различные патол, процессы. К. может сопровождаться паховой грыжей, предпосылкой к возникновению к-рой является необлитерированный влагалищный отросток брюшины (что имеет место у 90% больных К.).

Перекрут неопустившегося яичка из-за его свободного положения возникает чаще, чем перекрут здорового яичка. Ущемление яичка при К. возникает обычно при сдавлении его стенками пахового канала в момент прохождения через глубокое или поверхностное паховые отверстия, а также при сдавлении содержимым грыжевого мешка. Перекрут и ущемление яичка при К. возникают остро, проявляются симптомами ущемленной паховой грыжи (см.) или острого живота (см.). Острое нарушение кровообращения приводит к некрозу яичка, быстро возникающему при перекруте и медленнее при ущемлении.

Неопущенное яичко обладает предрасположенностью к возникновению в нем злокачественных опухолей дисэмбрногенетического происхождения; их частота составляет 6—12% , а по отношению ко всем злокачественным опухолям яичка — ок. 9— 15%. К наиболее злокачественным видам опухолей относятся семиномы (см.), хорионэпителиомы (см. Трофобластическая болезнь) и тератобластомы (см.), характеризующиеся ранним метастазированием в регионарные лимф, узлы, легкие, плевру и другие внутренние органы.

Опухоли в неопустившемся яичке чаще возникают в возрасте 20— 40 лет. Оперативное низведение яичка не снижает частоты их малигнизации, но способствует раннему распознаванию опухоли.

Патогенез (что происходит?) во время Крипторхизма у детей:

Эксперименты доказали, что опускание яичек в мошонку зависит от действия таких гормонов: материнского хронического гонадотропина (он стимулирует выработку андрогенов в тестикулах эмбриона) и андрогены (которые вырабатываются эмбриональными клетками Лейдига).

Процесс формирования и опускания яичек в мошонку (начиная с адекватной закладки пола ребенка) зависит от набора хромосом, гормонов половых желез плода, лютеинизирующего гормона плода, хорионического гонадотропина матери. Процесс может завершиться минимум на 6-м месяце жизни плода и – максимум – на 6-й неделе развития ребенка после рождения.

Крипторхизм бывает по механизмам развития врожденным и приобретенным. При истинном крипторхизме во всех случаях недоразвивается одна половина мошонки или вся. Симптом был зафиксирован в научной литературе еще в 1937 году. Суть процесса заключается в застревании яичка, пока оно опускается. Застрять оно может в брюшной полости или паховом канале. Монорхизм и анорхизм бывает у 1—3% всех детей с таким диагнозом.

Репродуктивная (воспроизведение рода) и гормональная функция может выполняться только одним яичком, если второе не опустилось в мошонку, как должно быть в норме. Истинный крипторхизм паховой формы при диагностике нужно различать с псевдокрипторхизмом – эта патология в народе называется мигрирующим яичком. При ней нормально опустившееся яичко может иногда «переходить» за зону мошонки вследствие сильного сокращения мышцы, которая поднимает его. Пальпация позволяет опустить яичко на место.

Патогенез эктопии яичка заключается в том, что оно может уклоняться от пути опускания, занимая нестандартное месторасположение. Яичко, проходя по паховому каналу, находится под кожей в соседних зонах.

Виды паховой эктопии у детей:

• поверхностная
• префасциальная

В таких случаях канатик нормальной длины, но яичко ребенка смещается в зону перед паховым каналом.

В дистопных яичках наступают процессы дегенерации сперматогенного эпителия с уменьшением диаметра канальцев, числа сперматогоний и веса яичка. Исследователи наблюдали изменения во всех клетках сперматогенетического ряда. Максимальные дефекты были у зародышевых клеток на более высоких ступенях дифференциации.

Гистоморфометрический анализ дал возможность доказать, что при крипторхизме до окончания 2-го года жизни ребенка никаких нарушений развития в тестикулах нет. Но с 2-х лет меняется количество сперматогоний, сужаются семенные канальцы (если сравнивать их с нормальными физиологическими размерами).

Нормальное развитие мужских половых клеток может быть только при нормальной температуре среды. В мужской мошонке должна быть температура на 1,5—2 °С ниже температуры тела. Зародышевый эпителий чувствительный к изменениям (даже незначительным) температуры. Повышение ее может вызвать прекращение процесса сперматогенеза, итог – бесплодие. Смещение яичек в зону пахового канала или живота, заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, слишком горячие ванны, высокая температура окружающей среды может привести к тому, что у мальчиков начнутся процессы дегенерации в зародышевом эпителии.

Нормальная температура в текстикулах поддерживается только потому, что они находятся в мошонке, которая выполняет в том числе функцию регуляции температуры. Чем длительнее перегрев, тем больше степень дегенеративных изменений зародышевого эпителия.

Механизмы, которые приводят к окращению или исчезновению способности зародышевого эпителия к воспроизведению, до сегодня еще не выяснены. Есть теория, что вредна не только высокая температура, но и аутоиммунологические процессы, которые также способствуют дегенеративным повреждениям эпителиального слоя.

Если нарушена эндокринная функция тестикулов, то нормальное опускание также нарушается. До сегодня не известно, насколько длительным может быть ненормальное положение одного или обоих тестикулов, пока не начнутся в них необратимые нарушения. Дистопия яичка, которая существует длительное время, может привести к злокачественному перерождению. Также при крипторхизме могут недоразвиваться у мальчика вторичные половые признаки.

Патогенез

Крипторхизм – это наследственная патология рецессивным наследованием, частота встречаемости от 1,2% до 13%. Чаще встречается у породистых собак:

• чихуахуа,
• миниатюрные шнауцеры,
• пудели,
• шпицы,
• хаски,
• йорки.

У крипторхных собак часто встречаются другие наследуемые заболевания и патологии: пупочные и паховые грыжи, вывих коленной чашечки, аномалии препуция и члена, дисплазия ТБС и болезнь Пертесса.

Крипторхные яички обычно меньше скротальных (находящихся в мошонке) на 60%. У самцов даже с односторонним крипторхизмом значительно ниже уровень тестостерона в крови и хуже качество семени. Хоть крипторхное яичко и находится не в правильном температурном режиме, оно продолжает выделять некоторое количество тестостерона, хотя сперматогенез в нем не идет.

Что может случиться

В крипторхном яичке могут образоваться опухоли:

• сертолиома,
• семинома,
• лейдигиома.

Все опухоли злокачественные и могут метастазировать в другие органы. А семинома иногда вырабатывает эстроген – женский половой гормон. Это приводит к феминизации самцов, угнетению кроветворения, которое может не восстановиться даже после удаления опухолевого яичка.

Может быть заворот яичка, когда оно поворачивается вокруг своей оси и ущемляет сосуды, нервы и семенной канатик, что приводит к резкой болезненности.

Что делать?

Так как крипторхное яичко со значительной вероятностью подвержено различным патологиям, кастрация – основной выбор. В данном случае принципиально удалять крипторхное яичко, а скротальное можно оставить для поддержания минимальных титров тестостерона.

Если яичко находится в паховой области под кожей, то операция ничем практически не отличается от обычной кастрации.

Если яичко находится в брюшной полости, то здесь есть особенности. Как мы уже писали, оно может располагаться в промежутке между почкой и входом в паховый канал. Наиболее щадяще и красиво операция проводится лапароскопически, когда для осмотра в брюшную полость вводится камера со светом. После визуализации крипторхного яичка, непосредственно над ним делается прокол в 5 миллиметров и вводится лапароскопический инструмент, которым и удаляется яичко. Все выполняется очень ювелирно благодаря хорошей визуализации, увеличению и хорошему освещению. Операция проводится через 2 или 3 прокола по 5 миллиметров.

После лапароскопического удаления крипторхного яичка постоперационный восстановительный период проходит значительно быстрее и болезненности практически нет.

Если мы удаляем крипторхное яичко, уже пораженное опухолью, то лапароскопия помогает легко и детально осмотреть внутренние органы и проверить наличие дистантных метастазов. Также есть возможность забрать материал на гистологическое исследовании.

Как подготовить питомца

Перед любой операцией мы рекомендуем:

• сдать анализы крови для оценки общего здоровья организма;
• пройти кардиолога, сделать УЗИ сердца, так как при наркозе необходимо здоровое сердце, которое поддерживает должное кровоснабжение организма;
• сделать УЗИ, пощипать паховую область со стороны, где яичка в мошонке нет, если локализация яичка еще не выяснена;
• сделать рентген легких и УЗИ органов брюшной полости на предмет дистантных метастазов, для правильного стадирования процесса, если пациента оперируют по поводу новообразования яичка, обязательно нужно.

У нас в клинике все в одном месте. Мы проводим лапароскопические операции с газовым наркозом кошкам и собакам. Компетентные хирурги и анестезиологи сделают все, чтобы ваш питомец максимально легко перенес операцию.

Неопущение яичка в мошонку: причины

Точные причины не установлены. Считается, что на риск развития данной патологии могут влиять такие факторы, как:

• Наследственность (генетическая предрасположенность), другие врожденные нарушения развития половых органов;
• преждевременные роды (недостаточный вес малыша);
• Деформации плода (деформации брюшной стенки, синдром Дауна);
• Состояние здоровья беременной матери, в том числе лишняя масса тела, сахарный диабет;
• нездоровые привычки беременных, такие как алкоголь, курение (в том числе пассивное курение), наркотики;
• Условия окружающей среды по месту жительства женщины и др.