Кровотечение во время беременности

Лечение предлежания плаценты

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности, является наличие или отсутствие кровотечения .

Особенности ведения беременности

Выбор метода лечения зависит от ряда обстоятельств :

• времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах) и его интенсивности;
• вида предлежания плаценты;
• срока беременности;
• состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки);
• положения и состояния плода;
• общего состояния беременной (роженицы);
• состояния гемостаза.

При отсутствии кровянистых выделений в первой половине беременности женщина может находиться под амбулаторным наблюдением. Необходимо соблюдать определённый режим: исключить физическую нагрузку, стрессовые ситуации, поездки, половую жизнь. Беременная должна чётко знать, что при появлении кровянистых выделений необходима срочная госпитализация в стационар .

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

При выявлении предлежания плаценты во второй половине беременности, особенно при полном предлежании, пациентка должна находиться в стационаре. Лечение в акушерском стационаре при сохранении удовлетворительного состояния беременной и плода направлено на продление срока беременности до 37-38 недель.

• Назначают строгий постельный режим, а также препараты, нормализующие сократительную деятельность матки (спазмолитики, β-адреномиметики, магния сульфат).
• Проводят лечение плодово-плацентарной недостаточности и анемии (препараты железа, поливитамины).
• По показаниям проводят переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы .
• Одновременно назначаются дезагреганты (препараты, препятствующие тромбообразованию), препараты, укрепляющие сосудистую стенку.
• Если нет уверенности в продлении срока беременности до 36 недель, то для профилактики развития синдрома дыхательных расстройств у ребёнка после родов беременным показано введение глюкокортикоидов (гормональных противовоспалительных средств).

Как рожать с предлежанием плаценты

В ряде случаев необходимо проведение экстренного кесарева сечения.

Показания к экстренным родам с помощью кесарева сечения (независимо от срока беременности):

• начавшееся кровотечение при полном предлежании плаценты;
• одномоментное массивное кровотечение, угрожающее жизни беременной, несмотря на срок беременности и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый);
• повторяющиеся кровотечения;
• небольшие кровопотери в сочетании с анемией и снижением артериального давления .

Показания к плановому кесареву сечению:

1. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием. В этом случае внутренний зев шейки матки полностью перекрыт плацентой, поэтому естественные роды невозможны. Кроме того, с началом родовой деятельности плацента будет прогрессивно отслаиваться, а кровотечение усиливаться. Такое состояние угрожает жизни роженицы и плода .
2. Неполное предлежание плаценты, осложнённое сопутствующей патологией :
3. неправильное положение плода (поперечное, тазовое, косое);
4. узкий таз;
5. рубец на матке;
6. многоплодная беременность;
7. выраженное многоводие;
8. возраст первородящей и т. д.

Естественные роды при предлежании плаценты

Естественные роды через родовые пути с ранней амниотомией (вскрытием плодного пузыря) необходимо вести под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки (КТГ). Естественное родоразрешение возможно при неполном предлежании плаценты и благоприятных условиях:

• плод находится в головном предлежании;
• кровотечение отсутствует или остановилось после вскрытия плодного пузыря;
• отсутствует сопутствующая акушерская патология;
• шейка матки зрелая;
• родовая деятельность хорошая.

Однако чаще всего в случае предлежания плаценты акушеры выбирают оперативное родоразрешение. Кесарево сечение используется с частотой 70-80 % при данной патологии .

В раннем послеродовом периоде кровотечение также может возобновиться из-за нарушения процессов отделения плаценты, снижения сократительной способности матки и повреждения сосудистой сети шейки матки .

Секс и предлежание плаценты

Из-за риска кровотечения при предлежание плаценты рекомендуется физический и половой покой.

При каких заболеваниях встречается этот симптом?

Причины выделений из сосков бывают разными:

• Фиброзно-кистозная мастопатия — состояние, при котором нарушается структура ткани молочной железы, в ней разрастается соединительная ткань и/или кисты. При этом возникает уплотнение в груди, боль и жжение, прозрачные, белые, желтоватые или зеленоватые выделения. Симптомы усиливаются во второй половине менструального цикла, особенно перед месячными.
• Галакторея — самопроизвольное истечение молока из женских молочных желез. Оно может быть вызвано гипотиреозом (снижением производства гормонов щитовидной железы), опухолями гипофиза (пролактиномами), приемом некоторых лекарственных средств (гормоны, контрацептивы, психотропные средства) и фитопрепаратов (фенхель, анис).
• Мастит — воспалительный процесс, при котором в молочной железе скапливается гной. При этом выделения также содержат примеси гноя. Чаще всего мастит развивается у кормящих мам на фоне лактостаза — застоя молока в груди. Симптомы воспаления обычно выражены ярко: грудь опухает, краснеет, беспокоят сильные боли.
• Дуктэктазия — патологическое расширение (эктазия) протоков молочной железы. Чаще всего это состояние развивается незадолго до менопаузы. В протоках, которые находятся рядом с соском, возникает воспаление, нарушается их проходимость. Если присоединяется инфекция, появляются выделения из сосков зеленого цвета.
• Внутрипротоковая папиллома — доброкачественное новообразование, которое представляет собой вырост внутри протока молочной железы. Иногда папилломы воспаляются, и это приводит к появлению густых, вязких выделений с примесью крови.

Кровянистые выделения в первом триместре

Если первые недели беременности позади, наличие эмбриона в матке подтверждено при помощи УЗИ, а у будущей мамы начинаются кровянистые выделения, о чем это может говорить?

Чаще всего это указывает на наличие патологии, угрожающей вынашиванию. В норме в выделениях не должно быть следов крови, а тем более сгустков. Здоровые влагалищные выделения во время гестации прозрачные или белесые, без изменения запаха, цвета и густоты. Любое отклонение от нормы требует врачебного обследования, так как может указывать на инфекции, развивающийся выкидыш, угрозу вынашиванию малыша. Кровянистые выделения или месячные во время беременности указывают на потребность в коррекции гормонального фона или меры по сохранению гестации. При любом количестве крови в выделениях надо срочно посетить клинику. Во многих случаях это временное явление, которое успешно поддается терапии и не влияет на последующее вынашивание, роды и здоровье ребенка. Но врачебный контроль необходим!

Пройдите тестТест: ты и твое здоровье
Пройди тест и узнай, насколько ценно для тебя твое здоровье.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Дисфункциональные причины

Ановуляторные циклы – это те циклы, во время которых не происходит нормальная овуляция. В основе могут быть гормональные изменения ФСГ и ЛГ, эстрогена и прогестерона. Дисбаланс вызывает чрезмерный рост эндометрия, который в конце цикла нерегулярно отслаивается, вызывая кровотечение даже вне нормального менструального цикла, часто продолжительное и обильное.

Синдром поликистозных яичников – это заболевание, которым страдают молодые женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Для него характерны ановуляция (при отсутствии нормального менструального цикла и бесплодие ), гирсутизм, угри, инсулинорезистентность с повышенным риском развития диабета 2 типа.

Под меноррагией мы подразумеваем патологическое увеличение количества и продолжительности менструальных выделений, которое, однако, в этом случае обычно происходит в конце цикла.

Стресс, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия, булимия и т. д.) могут привести к появлению межменструальных потерь и аномальных циклов, а также к метаболическим заболеваниям (метаболический синдром) и гормональным дисфункциям, например заболевания щитовидной железы.

Под метроррагией мы подразумеваем обильное вагинальное кровотечение, которое происходит вне нормального менструального цикла.

Симптомы кровоточивости десен

Если кровоточивость десен связана с гормональной перестройкой, то она быстро пройдет. Если же дело в гингивите, то он будет развиваться постепенно и протекать по-разному в разные триместры беременности.

Покраснение десен

В первой половине

Обычно гингивит дает о себе знать на третьем-четвертом месяце беременности. Он проявляется в виде ряда симптомов:

• Отек и заметное покраснение десен;
• Ощущение зуда в области десен;
• Изменение формы десневых сосочков в острой на куполообразную;
• Выделение крови из десен при чистке или употреблении твердой пищи;
• Боль в полости рта;
• Неприятный привкус во рту или запах изо рта;
• Повышение температуры тела.

Все эти симптомы говорят об остром катаральном гингивите. Он может быть трех видов в зависимости от тяжести:

• Легкая форма – затронуты только десневые сосочки;
• Средняя форма – затрагивается также часть десны;
• Тяжелая форма – поражается вся десна.

Также катаральный гингивит может охватывать область одного-трех зубов, то есть быть локализованным, либо распространится на все десны обеих челюстей, то есть носить генерализованный характер.

Во второй половине

Если на начальной стадии заболевания не пойти к специалисту, то острый катаральный гингивит станет хроническим гипертрофическим гингивитом. Обычно это как раз происходит во второй половине беременности. Для него характерно в первую очередь сильное увеличение десневых сосочков и десен, насколько сильное, что частично закрываются коронки зубов.

У данного заболевания есть две формы. Фиброзная протекает практически без кровоточивости, а вот при отечной форме кровь иногда выделяется не только при чистке или еде, а даже во время сна, без механического воздействия. Также для отечной формы характерно покраснение десны, а вот при фиброзном гингивите десна остается естественного цвета.

Другие возможные причины кровотечений на ранних сроках беременности

Кровотечение во время ранней беременности может быть связано с другими причинами, кроме имплантации. Если у вас сильное кровотечение на ранних сроках беременности со спазмами или болями или без них, обратитесь к врачу.

Некоторые из других причин кровотечения на ранних сроках беременности:

• Интимные отношения. Могут быть одной из возможных причин кровотечения на ранних сроках беременности, потому что шейка матки на этой стадии очень чувствительна.
• Внематочная беременность. Это состояние, при котором эмбрион имплантируется и развивается в любом другом месте за пределами матки, например, в маточных трубах, брюшной полости, яичниках или в шейке матки (нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем). В итоге развивается влагалищное кровотечение, сопровождающееся болью в тазовой области или спазмами (особенно односторонними), головокружением, тошнотой и рвотой. Это опасное для жизни состояние и требует неотложной медицинской помощи. 
• Угроза прерывания беременности. В этом состоянии плод все еще находится внутри матки, но окончательный исход беременности находится под вопросом. Угроза прерывания беременности может произойти из-за инфекции, использования определенных лекарств или травмы. 
• Полный выкидыш. По оценкам, выкидыши возникают примерно в 10-25% всех клинически признанных беременностей. Так, выкидыш может стать причиной кровотечений на ранних сроках беременности в 4 недели. Помимо вагинального кровотечения, другие симптомы выкидыша — спазмы и боль в пояснице или животе, выделения крови со сгустками из влагалища. 
• Молярная беременность. Молярная беременность — редкое осложнение беременности, при котором в полости матки развивается аномальная масса клеток, а не ребенок. Помимо влагалищного кровотечения ярко-красного или темно-коричневого цвета, состояние вызывает сильную рвоту и тошноту, выпадение кист (похожи на виноград) из влагалища и тазовые боли.
• Цервикальные проблемы. Цервикальные проблемы, включая воспаление шейки матки, аномальные разрастания или инфекцию шейки матки, также могут вызывать кровотечение на ранних стадиях беременности. 
• Инфекции. Любой тип инфекции влагалища или шейки матки или заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), такие как герпес, хламидиоз или гонорея, могут вызвать выеления, схожие на кровотечение на ранних сроках беременности. 

Диагностика

Диагноз ставится на основании наблюдения за симптомами и общей клинической картиной, связанной с применением инструментальных исследований.

Гинеколог, оценивает характеристики кровотечения:

• продолжительность;
• интенсивность;
• сопутствующие симптомы;
• основные патологии.

Если кровотечение достаточно цикличное и регулярное, оно вероятно связано с доброкачественными органическими поражениями или ановуляцией. Если кровотечение нерегулярное, следует также учитывать вероятность наличия злокачественных новообразований.

Для оценки наличия у пациента анемии, которая в тяжелых случаях требует поддерживающей терапии, вплоть до переливания крови, проводятся анализы крови.

Анализы крови

С инструментальной точки зрения золотым стандартом диагностики вагинального кровотечения является трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить как доброкачественные, так и злокачественные органические поражения, оценить характеристики слизистой оболочки эндометрия и любые изменения в яичниках.

Затем по результатам ультразвука могут потребоваться другие методы, такие как

• КТ брюшной полости и таза;
• Ядерный магнитный резонанс;
• В случае органических поражений – гистероскопия и биопсия эндометрия.

Но в первую очередь всегда исключается возможность беременности с помощью теста на ХГЧ.

Кровянистые выделения при беременности

Незначительные кровянистые выделения являются обычным явлением в первые недели беременности, но сильное кровотечение может произойти в третьем триместре беременности и представляет серьезный риск как для матери, так и для плода.

Выраженность кровотечения оценивается по:

• объему – маленькие капли или настоящее кровотечение;
• продолжительности;
• характеристикам крови;
• сопутствующим симптомам.

Причин кровотечения во время беременности много, в том числе:

• инфекции мочевыводящих путей или геморроидальное заболевание (кровотечение при котором неправильно понимается как кровопотеря генитального происхождения);
• полипы в шейке матки;
• карцинома шейки матки;
• предлежание плаценты (аномалия плаценты);
• отслойка плаценты перед родами;
• аборт (выкидыш);
• внематочная беременность (эмбрион вместо того, чтобы имплантироваться в матку, имплантируется в другие области, особенно часто в маточные трубы);
• гестационная трофобластическая болезнь.

Полипы в шейке матки

Как при наличии кровянистых выделений, так и при более значительной кровопотере пациентке всегда рекомендуется проконсультироваться с врачом. Если кровянистые выделения в первом триместре носят физиологический характер, когда кровотечение было особенно обильным, госпитализация стала бы обязательной. 

Практически всегда в третьем триместре беременности терапевтическое лечение включает:

• В случае легкой клинической картины необходимо тщательное наблюдение за симптомами до тех пор, пока в конечном итоге не произойдет естественных вагинальных родов;
• Если клиническая картина тяжелая, следует провести экстренное лечение с непрерывной кардиотокографией (для наблюдения за плодом) и немедленным кесаревым сечением.

Интенсивное кровотечение в первые недели после родов или после аборта может возникнуть, когда матка еще не восстановила свой физиологический размер, или в случае несовершенной (недостаточной) очистки внутренних стенок.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременной
считают отслойку нормально расположенной плаценты до рождения плода: во
время беременности, в первом и во втором периодах родов.

Преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты нередко сопровождается
значительным внутренним и/или наружным кровотечением. Летальность
составляет 1,6-15,6%. Основной причиной смерти женщины является
геморрагический шок и, как следствие полиорганная недостаточность.

Частота
преждевременной отслойки в настоящее время возросла в связи с нередко
встречающимися рубцовыми изменениями матки (кесарево сечение,
миомэктомия).

На ранних сроках беременности отслойка нормально расположенной плаценты часто сопутствует прерыванию беременности.

В зависимости от площади отслойки выделяют частичную и полную.

При
частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее,
при полной — вся плацента. Частичная отслойка нормально расположенной
плаценты может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или
центральной — соответственно центральная часть. Частичная отслойка
плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей. (рис. 24.4, а,
б, в)

Рис.
24.4. Варианты преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты.А — частичная отслойка с наружным кровотечением; Б —
центральная отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома, внутреннее
кровотечение); В — полная отслойка плаценты с наружным и внутренним
кровотечением

Этиология преждевременной
отслойки нормально расположенной плаценты окончательно не установлена.
Отслойку плаценты считают проявлением системной, иногда скрыто
протекающей патологии у беременных.

Тревожные симптомы во время беременности

Кровотечения — одна из самых частых причин обращения беременных в «скорую помощь»– это различные кровотечения, связанные с беременностью или заболеваниями репродуктивных органов.

Акушерские кровотечения – это выделения с примесью крови или кровь, выделяющаяся из половых путей женщины во время беременности, роженицы или в послеродовом периоде. Интенсивность и продолжительность подобных кровотечений может сильно варьироваться в зависимости от причины, их вызвавших – от скудных мазков крови на белье, до обильных и длительных кровотечений.

Они могут возникнуть на любом сроке беременности и при их появлении, больная чаще всего ощущает общее недомогание, головокружение, может возникнуть предобморочное состояние или сильная боль в низу живота и пояснице.

Причины кровотечения при беременности:

1. Самопроизвольный выкидыш или аборт – такая патология может возникнуть на любом сроке беременности, но выше всего риск – в течение первых трех месяцев беременности, в это время, в силу самых разных причин, беременности угрожает прерывание, начинается отторжение плода, отхождение плаценты, что может спровоцировать выкидыш. Это сопровождается следующей симптоматикой: появляются выделения с кровью или яркая алая кровь из половых путей, женщина ощущает острую боль, отмечается гипертонус передней стенки матки – «каменеет» живот.

Любые проявления первых признаков выкидыша, — это повод срочно обратиться за медицинской помощью, а до прибытия машины «скорой помощи» находится в полном покое, не вставать и принять 1-2 таблетки спазмолитиков (но-шпа, метацин или свеча с папаверином). При своевременно оказанной медицинской помощи увеличивается шанс сохранить беременность.

2. Предлежание плаценты – гинекологическая патология, при которой плацента прикреплена к месту выхода плода из матки. Такое расположение не мешает нормальному росту и развитию ребенка, но сильно увеличивает риск возникновения кровотечения. 

Симптомы предлежания плаценты – это неожиданное кровотечение или мажущие выделения, которые возникают на фоне полного благополучия после двадцатой недели беременности. При появлении таких симптомов сразу же нужно позвонить в «скорую помощь», во время ожидания врачей, лечь на левый бок и постараться придать нижней половине туловища возвышенное положение – положить под бедра подушку или что-нибудь мягкое.

3. Преждевременная отслойка плаценты – «детское место» — это связь нерожденного малыша с матерью, при несвоевременном нарушении этой связи, возникает серьезная угроза вынашиванию ребенка. Риск возникновения подобной патологии увеличивается в последние месяцы беременности, первые признаки угрожающей отслойки плаценты – это болевой симптом, выделение крови из половых органов, слабость, гипертонус матки, возможно возникновение схваток. 

При появлении подобных симптомов нужно сразу же вызвать скорую помощь, пока она не приедет, стараться не совершать лишних движений, лечь, приложить грелку со льдом на низ живота, и не принимать пищу или воду.

Любые , а также выделения из половых органов с примесью крови у беременной женщины — это признак серьезной акушерской патологии, которая возможно угрожает не только жизни будущего ребенка, но и жизни беременной женщины. Такие симптомы – явный показатель для экстренной госпитализации в гинекологическое отделение. Во время ожидания кареты «скорой помощи для беременных» нужно прекратить любые виды деятельности и находится в полном покое.

Возможные последствия кровотечения

Вероятность осложнений и последствий кровотечения непредсказуема, невозможно точно спрогнозировать, чем окончится тот или иной эпизод. Раннее обращение к специалисту во многих случаях позволяет осуществить диагностику, остановить развитие патологии и сохранить беременность.

Меры по сохранению беременности имеют наиболее высокую эффективность при своевременном начале терапии, если в матке еще не произошли серьезные или необратимые изменения. Чаще всего успешно продолжить вынашивание возможно, если наблюдается укорочение, незначительная несостоятельность шейки матки, приоткрытый зев, необильные кровянистые выделения. Если наблюдаются более масштабные изменения, рекомендовано прерывание беременности на ранних сроках или же родоразрешение в последние месяцы гестации.

Кровотечение при беременности может провоцировать следующие осложнения:

• начало преждевременных родов до окончания срока гестации;
• имплантация плодного яйца вне тела матки (внематочная беременность);
• патологии плаценты как причина или следствие кровотечения, что приводит к внутриутробной гибели плода;
• отслойка тканей плаценты при нормальной локализации;
• самопроизвольное прерывание беременности;
• варикозные изменения вен половых органов;
• летальный исход: гинекологические кровотечения находятся на первом месте среди причин смерти беременных и рожающих;
• гипоксические изменения в организме плода при недостаточном кровоснабжении;
• матка Кувелера, пропитывание тканей матки кровью при формировании гематомы между плацентой и стенкой матки и избыточном давлении;
• нарушения процессов свертывания крови, приводящие к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• ишемические нарушения в гипофизе, возникающие при синдроме Шихана в результате акушерского кровотечения в процессе родоразрешения;
• геморрагический шок как результат значительной кровопотери, выражающийся в нарушении функций жизненно важных органов и систем.

Причины

Выделение крови может возникнуть на фоне заболевания половой системы или других органов, в частности, из-за патологий гипоталамо-гипофизарной системы, коры головного мозга, щитовидной железы, надпочечников, яичников.

Поэтому в первую очередь врач клиники «Медицина 24/7» выясняет причину кровотечения, чтобы назначить максимально эффективное лечение, консервативное или хирургическое.

Причины ювенильных маточных кровотечений

В пубертатном возрасте аномальные маточные кровотечения бывают спровоцированы инфекционными заболеваниями, авитаминозом, психическими травмами, стрессами, высокими физическими нагрузками.

Причины репродуктивных маточных кровотечений

В репродуктивном возрасте маточные кровотечения обычно возникают по причине осложненных родов, абортов, стрессов, эмоциональных, психических перегрузок, эндокринных заболеваний, воспалительных заболеваний половой системы, приема гормональных контрацептивов.

Причины климактерических кровотечений

При наступлении менопаузы и в постменопаузе причинами маточных кровотечений обычно бывают инфекционные заболевания, а также нервные стрессы и психические травмы.

Экстрагенитальные причины

Аномальные выделения крови могут возникнуть из-за болезней, не связанных с половыми органами, такими как:

• инфекционные заболевания (грипп, брюшной тиф, корь, др.),
• сепсис,
• болезни крови (гемофилия, геморрагический васкулит),
• авитаминоз (дефицит витаминов С, К),
• цирроз печени,
• сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертония, др.),
• болезни щитовидной железы,
• заболевания гипофиза,
• пиелонефрит,
• заболевания надпочечников.

Генитальные причины

Часто аномальные маточные кровотечения возникают из-за патологий репродуктивной системы (половых органов). Это могут быть:

• внематочная беременность,
• предлежание или преждевременная отслойка плаценты при беременности, родах,
• разрыв матки,
• ущемление или нарушение прикрепления последа,
• снижение тонуса матки после родов,
• миома матки,
• эндометрит,
• хорионэпителиома (злокачественная опухоль),
• разрыв яичника, кисты яичника,
• опухоли яичников,
• травма матки,
• эрозия шейки матки,
• эндометриоз, аденомиоз,
• гиперплазия, полипы эндометрия,
• цервицит,
• эндоцервикоз,
• синдром поликистозных яичников,
• овуляторный синдром.

Лечение и основания для выбора метода терапии

Лечение зависит только от основной причины кровотечения. После ее выявления может потребоваться медикаментозная терапия (дисфункциональные причины) или хирургическое вмешательство (злокачественные образования).

Женщина всегда должна делать выбор в пользу наиболее подходящего лечения, в том числе с учетом ее возраста или ее желания иметь потомство. Это позволяет повысить приверженность пациента к терапии, а также добиться максимального успеха.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА
Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.