Хронический остеомиелит

Диагностика и лечение воспаления

Острый остеомиелит челюсти диагностирует стоматолог на основании клинической картины и собранного анамнеза. Дополнительно назначаются лабораторные анализы и рентген челюсти. При хронической патологии на снимке будут признаки остеопороза и секвестров.

Лечение начинается с удаления очага некроза, удаляют пораженный зуб или абсцесс, рану промывают антисептиками и антибиотиками, устанавливают дренаж. Если зубы гиперподвижны, проводится лечебное шинирование.

Дополнительно назначают противовоспалительные препараты и антибиотики. После купирования острого процесса показана физиотерапия, чтобы ускорить восстановление ткани.

При хронической патологии может потребоваться операция, во время которой врач удалить пораженные участки костной ткани, а пустоты заполнит остеокондуктивным материалом.Если есть риск патологического перелома, применяется лечебное шинирование, которое помогает избежать травмы.

Посттравматический остеомиелит

Посттравматический вид остеомиелитабывает у людей с открытым переломом костей. Болезнь хорошо развивается в момент загрязнения раны из-за травмы. Риск заболеть данным видом остеомиелита больше характерен людям с оскольчатыми переломами и масштабными повреждениями мягких тканей.

Данный вид остеомиелита способен поражать все отделы кости. В случае линейных переломов место воспаления ограничивается только местом перелома, тогда как в случае оскольчатогоперелома гнойно-воспалительный процесс может распространяться. Посттравматический остеомиелит может протекать параллельно с гектическим типом лихорадки, сильной интоксикацией в виде слабости, головной боли и плохого общего самочувствия. Может также встречаться анемия или лейкоцитоз. Пространство в районе перелома отличается своей отечностью и болезненностью. Гной в больших количествах выделяется из раны.

Лечение Хронического остеомиелита:

Лечение комплексное. Используют как консервативные, так и оперативные методы.

Консервативные методы лечения эффективны при давности заболевания 1-1,5 мес. Успеху способствует включение в комплекс мероприятий применение антибиотиков костно-тропного действия, средств иммунотерапии (стафилококковый анатоксин, аутовакцина), стимуляторов ретикуло-эндотелиальной системы (пентоксил, метилурацил). Консервативные методы дают эффект при лечении больных с ограниченным, не имеющим тенденции к распространению, хроническим остеомиелитом с небольшим сроком давности.

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие секвестров, не имеющих тенденции к рассасыванию, длительно существующих свищей и погибших зачатков, а также нарушение функции почек. Учитывая сроки формирования секвестров у детей (4-6 нед от начала процесса), секвестрэктомию следует назначать не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания. Величина секвестров и тенденция к их рассасыванию также имеют значение при определении тактики лечения.

При образовании тотального секвестра имеются абсолютные показания к его удалению. В предоперационном периоде, учитывая низкие показатели неспецифических факторов защиты и иммунологической реактивности, назначают средства, стимулирующие специфическую и неспецифическую резистентность организма, что способствует скорейшему заживлению раны, снижению послеоперационных нагноительных осложнений. Антибиотики назначают в послеоперационном периоде или за 2-3 дня до операции. Проводят десенсибилизирующую, витамине- и физиотерапию.

Симптомы тризма

Главный симптом тризма – это ограничение при открытии рта, вплоть до полной невозможности разомкнуть зубы. Характерно утолщение и напряжение мышц челюсти. В случае с двусторонним и более частым тризмом напряжены мышцы как слева, так и справа. Если же тризм односторонний, что часто бывает при воспалениях, то напряжена только одна часть челюсти.

Возможны боли в жевательных мышцах, даже без открывания рта. При попытке открыть рот боли резко усиливаются.

По степени тяжести тризм делится на:

• Легкий, когда рот можно открыть на 3-4 сантиметра;
• Среднетяжелый, когда рот открывается на 1-2 сантиметра;
• Тяжелый, когда рот не открывается совсем или открывается не более чем на сантиметр.

При диагностировании тризма очень важно не перепутать его с другими заболеваниями. К примеру, часто рот нельзя открыть из-за простого перелома челюсти, либо из-за каких-то воспалительных заболеваний

Также симптомы тризма очень похожи на симптом артроза височно-нижнечелюстного сустава.

Прогноз и профилактика остеомиелита челюсти

Исход остеомиелита челюсти зависит от своевременной диагностики и правильно назначенного лечения с учетом причины возникновения заболевания. Если диагностика остеомиелита ранняя и пациент пролечен правильно, то в большинстве случаев прогнозируется выздоровление. При неблагоприятном течении остеомиелита и наличии утяжеляющих факторов (других заболеваний или плохом иммунитете) возможно распространение гнойного процесса в оболочки мозга (менингит), в мозг (менингоэнцефалита, абсцесса мозга); или может наблюдаться нисходящее инфицирование — формирование абсцесса легкого, медиастинита. Наиболее опасно формирование сепсиса, что приводит к летальному исходу.

Хронический остеомиелит опасен частыми патологическими переломами, с последующим формированием ложных суставов и рубцовых контрактур жевательных мышц. Амилоидоз почек и сердца встречается при продуктивном варианте остеомиелита челюсти.

Мерами профилактики являются общие стоматологические пожелания. Это своевременная диагностика и лечение заболеваний зубов, санация ротовой полости

Также немаловажно всегда поддерживать общее состояние иммунитета, предупреждать травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Диагностика острого остеомиелита челюсти

Острый остеомиелит челюсти диагностирует стоматолог или травматолог по результатам осмотра и сбора анамнеза. В острой стадии редко назначают рентген, так как малоинформативен. Подтвердить патологию помогает анализ крови, по результатам наблюдается изменение следующих показателей:

• повышены лейкоциты;
• увеличение СОЭ;
• снижение эозинофилов;
• повышен С-реактивный белок;
• увеличен уровень глобулина;
• снижение уровня альбумина.

В результате анализа мочи наблюдается следы белка, эритроциты, цилиндры.

Чтобы выявить возбудителя, проводят исследование отделяемого из пораженной области.

Лечение острого остеомиелита

Лечение острого остеомиелита происходит только в стенах стационара. В ходе лечения проводят антибиотикотерапию, учитывая чувствительность организма к микроорганизмам. Также проводится переливание плазмы и гемодез. Последнее выполняется с целью уменьшить общую интоксикацию организма. Если болезнь дошла до сепсиса, тогда применяют методику экстракорпоральной гемокоррекции.

При лечении острого остеомиелита важно провести процедуру дренирования гнойного очага. На ранней стадии болезни делают трепанационное отверстие, которое в дальнейшем промывают раствором антибиотиков

Лечение заболевания

Поскольку оно относится к разряду тяжелых, при обнаружении у себя первых признаков остеомиелита челюсти, фото и описание которых не трудно найти в интернете — пациент должен как можно скорей обратиться к врачу. Скорость излечения зависит как от профессионализма стоматолога, который поставит правильный диагноз и начнёт лечение, так и от самого пациента и стадии заболевания, на которой он обратился за врачебной помощью.

Диагностировав у пациента остеомиелит челюсти, лечение болезни врач начнёт с удаления очага инфекции — больного зуба. Стоит отметить, что остеомиелит нижней челюсти подразумевает его удаление в обязательном порядке, иначе болезнь очень быстро распространится и на здоровые участки. Для удаления эскудата — гноя с внутренней жидкостью — делают надрез надкостницы, который позволяет удалить отмершие ткани. Образовавшуюся полость очищают и промывают антисептиками, а больному назначают курс антибиотиков и лекарств для симптоматического облегчения состояния.

Специалисты клиники Имплантмастер имеют богатый опыт лечения воспаления костной ткани челюсти, поэтому смогут быстро его диагностировать и вылечить пациента на любой стадии заболевания.

Хронический остеомиелит челюсти

Хроническая форма этого заболевания неприятна не только проявляемой симптоматикой, но и тем, что болезнь может протекать с переменным успехом (то угасая, но снова обостряясь) на протяжении нескольких месяцев. Идет периодическое появление новых свищей и отторжение некротических участков костной ткани. Хроническая форма предполагает периодическое наблюдение у специалиста.

[], [], [], [], []

Хронический остеомиелит нижней челюсти

Хроническую форму болезни чаще констатируют к концу 4 недели, когда формируется секвестр, появляются свищи. Самочувствие больного стабильно удовлетворительное. Нормализуются температурные показатели и уровень белка в крови.

Основной причиной перехода от острой формы к хронической врачи считают несвоевременное купирование острой стадии болезни (удаления зуба…).

[], [], []

Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей

Чаще всего хроническому одонтогенному остеомиелиту челюстей подвержены дети 3÷12 лет (период прорезания и замены зубов), а так же взрослые люди, рот которых, в большинстве своем, не санирован.

Осложнения и опасность

Если остеомиелит челюсти не начать лечить как можно быстрее, могут развиться разные осложнения. Часто это абсцессы мягких тканей, сепсис, тромбофлебит лицевых нервов, пневмонии, менингиты и многое другое. В определенных случаях из-за поражения глазного яблока пациент может потерять зрение — причем в таких ситуациях его просто невозможно восстановить.

Список осложнений огромен — и почти все они либо сильно подрывают здоровье пациента, либо грозят ему летальным исходом. Так что первые признаки остеомиелита челюсти должны стать немедленным поводом обратиться к стоматологу. Промедление в этой ситуации крайне опасно — как и самостоятельное лечение либо попытки избавиться от болезни народными способами. В этом случае поможет только современная медицина.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Остеомиелит верхней челюсти:

ЛОР

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Остеомиелита верхней челюсти, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Острый остеомиелит челюсти

Медики эту болезнь относят к неспецифическим инфекционным воспалительным заболеваниям. Оно имеет ряд характерных симптомов, некоторые могут быть как облигатными, так и факультативными (то есть такие симптомы способны проявляться, а может их и не наблюдаться).

Организм реагирует на проникновение инфекции в данной фазе так: 

• Снижение жизненного тонуса. 
• Боли в области головы. 
• Появляется озноб. 
• Температура может зафиксироваться на отметке 37÷37,5°С или достичь 40°С (это в большей мере касается детей). 
• Учащается сердцебиение. 
• Интоксикация организма. 
• Снижение артериального давления. 
• Из ротовой полости ощущается достаточно неприятный запах. 
• Слизистая гиперемирована, наблюдается заметный отек. 
• При касании — сильные болевые ощущения. 
• Наблюдается вытекание гнойных масс из-под десны. 
• Может возникнуть патологическая подвижность зубов в зоне воспаления.

Состояние больного на этой стадии наблюдается легкое, среднее и тяжелое. Исходя из этого, врачи и назначает терапевтические мероприятия, отвечающие данному состоянию. •

• Идет онемение тканей, чувствительность их нарушена. 
• Анализы крови показывают, что в организме идет воспалительный процесс. 
• Увеличены лимфоузлы. Они становятся болезненными при касании. 
• После удаления и вскрытия зуба (первые сутки) усиливается гноеотделение. Улучшение состояния больного не наблюдается. 
• Только на вторые сутки пациенту становится легче, воспаление стихает, количество выделяющегося гноя уменьшается.

[], [], [], [], [], []

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей

Инфекционно-гнойное поражение костей челюсти, источником которого является вирус или инфекция, которая проникла в очаг воспаления благодаря кариесному заболеванию зуба, с последующим его осложнением. Инфекция поражает контактно, с дальнейшим расширением области поражения и образованием остеонекроза (постепенного отмирания костной материи).

По сути дела, острый одонтогенный остеомиелит челюстей – это не что иное, как осложнение, появившееся при запущенной стадии кариеса.

[], [], [], [], []

Острый остеомиелит нижней челюсти

Как было уже сказано выше, эта болезнь чаще всего поражает именно нижнюю челюсть. Врач устанавливает диагноз пациенту на основании комплексного обследования. Первично, это основывается на жалобе больного и визуальном осмотре специалиста. Далее «подключаются» рентгенография и лабораторные обследования.

Основные симптомы при острой форме идентичны, будь это травматический, одонтогенный или гематогенный остеомиелит. Общее в них и то, что не стоит запускать болезнь и ожидать, что процесс «рассосется» сам собой. Чем раньше заболевшему начнут оказывать медицинскую помощь, тем более щадящей окажется терапия и менее разрушительными последствия воспаления для организма.

[], [], [], []

Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти

Именно эта разновидность болезни, как не странно, встречается наиболее часто. Запустили свои зубы и боитесь идти к врачу? Ваше малодушие может стать причиной болезни. Внимательно ознакомьтесь с симптомами заболевания. Может быть, это послужит Вам толчком к посещению стоматолога.

[]

Медикаментозное лечение острого остеомиелита челюсти

При негнойном остром остеомиелите челюсти показано консервативное лечение. Назначают следующие виды антибиотиков:

• цефалоспорины 3 и 4 поколения;
• аминогликозиды;
• фторхинолоны.

Результат лечения во многом зависит от того, как быстро был назначен препарат и насколько верно его подобрали, поэтому врачи не рекомендуют заниматься самолечением. Длительность терапии зависит от тяжести состояния и обычно продолжается до 10-14 дней, реже лечение может затянуться до 2 месяцев, когда требуется провести несколько курсов антибиотикотерапии.

При подозрении на анаэробную инфекцию может быть назначен метронидазол, также показаны лактобактерии для восстановления микрофлоры кишечника, женщинам противогрибковое вагинальное средство для профилактики молочницы. В целях укрепления иммунитета назначают витамины в виде инъекций и таблетированных комплексов. Острый остеомиелит челюсти требует лечения в стационаре.

Остеомиелит нижней челюсти

Это заболевание является наиболее часто диагностированным врачами при локализации заболевания остеомиелита в челюстной области. Развитие болезни, зачастую, происходит благодаря попаданию через лимфососуды и костные каналы патогенной флоры к костной ткани нижней челюсти. Еще один из путей попадания – через пульпу поврежденного зуба.

Одним из первых проявляющихся симптомов при нем – это снижение чувствительности рецепторов нервных окончаний нижней губы и подбородка. Значительно возрастает и чувствительность больного зуба. Боль при дотрагивании становится более острой, пульсирующей. Это все относится к одонтогенной форме заболевания.

Но причиной, которая может вызвать развитие остеомиелита может стать и травма челюстной зоны, а так же ее перелом – эти первопричины дают толчок к развитию травматической его формы.

И третья разновидность болезни – гематогенная. Инфекция попадает к очагу воспаления через кровь. Причиной инфицирования крови может быть простая инъекция, либо переливание крови.

Для остеомиелита нижней челюсти присуши все проявления, наблюдающиеся при гнойной лихорадке. Идет общая интоксикация организма, появляется озноб (особенно в вечернее время), дыхание и пульс становится учащенным. При острой стадии болезни, резко подскакивает температура, порой подходя к критическим показателям в 40оС. Болевые ощущения как бы расползаются, захватывая все большую область: усиливается дискомфорт при жевании, становится трудно глотать.

По уровню тяжести данное заболевание делят на: легкое, среднее и тяжелое. Различают так же, по величине, задействованной в воспалительном процессе области: диффузная и ограниченная. А так же деление идет на остеомиелит челюсти прошедший без осложнений и болезнь, повлекшая за собой существенные осложнения.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти

Одонтогенная разновидность данной болезни, по данным медицинских наблюдений встречается значительно чаще, чем всех остальных. Львиная доля всех случаев припадает на одонтогенный остеомиелит нижней челюсти. Заболевание вызвано бактериальной патогенной флорой, которая по пораженному каналу (поражение зубного канала, кариес и другие нарушения целостности зуба) попадают в район пульпы и периодонта, провоцируя очагах воспаления.

В последнее время все чаще возбудителями воспаления кости является облигатно-анаэробная флора, до определенного времени преобладающими были такие бактерии как белый и золотистый стафилококки, стрептококки, разновидности палочковидных бактерий…

Но для развития воспаления не достаточно наличия проникающей инфекции. Необходимо присутствие и других факторов: сниженный, по какой бы то ни было причине, иммунитет больного и, высокая степень способности данного инфекционного штамма микроорганизма или вируса заразить организм. У маленьких деток, в связи с еще достаточно несовершенной системой защиты организма, весы склоняются, чаще всего, в сторону болезни.

Травматический остеомиелит нижней челюсти

Он зачастую возникает при ранении или травме, вызвавшей перелом нижней челюсти (при таком же повреждении верхней челюсти, такие последствия возникают не часто). Не каждый воспалительный процесс после повреждения костной ткани может привести к остеомиелиту челюсти. Если процесс воспаления локализован только в зоне первичного повреждения и не распространяется на периферийные зоны, то его можно классифицировать как очаговое нагноение на кости. При адекватном лечении, начатом на зарождающейся стадии болезни, данный процесс купируется достаточно быстро и не перерождается в отмирание костных материй.

Любой перелом не проявляется сам по себе. В параллель с ним, больной получает повреждение мягких тканей, сильный ушиб. Не обходится и без кровоизлияний, образующих гематомы. Это удачный момент для занесения вируса и дальнейшего роста флегмоны, либо появления абсцесса. Если своевременно произвести санацию и вскрыть гнойник, поддержать потерпевшего общеукрепляющей терапией, можно в короткое время приостановить распространение воспалительного процесса, не доводя до некротических проявлений. Если же больной получает неадекватное лечение или не получает его совсем, то развитие остеомиелита очень велико.

Основная причина возникновения травматического остеомиелита нижней челюсти, это нарушение обменных процессов и микроциркуляции, необходимых для нормальной работы организма. Развитию данного заболевания способствует, прежде всего, позднее обращение пациента к врачу, либо несвоевременное и неправильное лечение, а также сопутствующие другие тяжелые заболевания и не соблюдение больным гигиены ротовой полости.

Симптомы остеомиелита челюсти

На начальных стадиях развития болезни симптомы эндогенного и экзогенного остеомиелита челюсти существенно разнятся. В дальнейшем, при отсутствии лечения, отличия начинают сглаживаться и обе формы заболевания приобретают сходное течение.

Гематогенный остеомиелит

Для гематогенного остеомиелита челюсти характерно острое начало. Больной может жаловаться на:

• головную боль,
• увеличение температуры,
• выраженную интоксикацию и озноб.

В дальнейшем клиническая картина заболевания дополняется:

• судорогами;
• обмороками;
• бредом;
• побледнением лица, синюшностью губ и слизистых оболочек;
• понижением давления;
• учащением пульса;
• резкой, точно локализованной, распирающей или сверлящей болью в челюсти, усиливающейся при малейшем движении;
• отечностью и покраснением прилегающих к кости мягких тканей.

Через неделю в зоне поражения образуется очаг флюктуации. Гной проникает в мышцы, образуя в их тканях межмышечную флегмону. В дальнейшем флегмона вскрывается с образованием свищевого хода или прогрессирует, приводя к развитию сепсиса.

Послеоперационные, посттравматические, контактные и огнестрельные остеомиелиты

Послеоперационные, посттравматические, контактные и огнестрельные остеомиелиты челюсти характеризуются:

• резкой болью,
• гиперемией и отечностью тканей в области поражения,
• гектической лихорадкой,
• интоксикацией и выделением из раны большого количества гноя.

При этом местная симптоматика при огнестрельном поражении челюстной кости менее выражена, чем в остальных случаях, а клиническая картина контактного остеомиелита может дополняться образованием свищевых ходов.

При переходе заболевания из острой в хроническую форму состояние больного может незначительно улучшаться. Боли становятся менее выраженными, приобретают ноющий характер, уменьшается количество гнойного отделяемого из раны или свищевого хода. В периоды ремиссии боли могут исчезать.

Другие заболевания из группы Болезни уха и сосцевидного отростка:

Остеомиелит челюсти. Диагностика

Часто
пациентам назначают лабораторную диагностику в рамках первоначального
обследования. В острой фазе остеомиелита часто наблюдается лейкоцитоз со
смещением влево, что характерно для любой острой инфекции. Но лейкоцитоз
относительно редко встречается в хронических фазах остеомиелита.

У
пациента также может быть повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и
С-реактивный белок (СРБ). И СОЭ, и СРБ очень чувствительны. Почти всем
пациентам будет выполнена визуализация челюстно-лицевой области.

Компьютерная
томография (КТ) стала стандартом при оценке патологии челюстно-лицевой области,
такой как остеомиелит. Она обеспечивает трехмерное изображение. КТ может дать
очень подробные изображения ранней корковой эрозии кости при остеомиелите.
Часто наряду с патологическими переломами можно увидеть степень поражения и
костных секвестров. КТ-сканирование, как
и обычное рентгенологическое обследование,
показывает изменения, когда деминерализация кости достигает от 30 до 50%, что
существенно задерживает диагностику остеомиелита. Магнитно-резонансная
томография (МРТ) обычно считается более ценной при оценке поражения мягких
тканей челюстно-лицевой области. Однако МРТ может помочь в ранней диагностике
остеомиелита.Таким образом, МРТ может помочь в выявлении ранних стадий
остеомиелита.  

Диагностика

Рентгенологический метод является основным в диагностике остеомиелита, однако его возможности в определении нагноения ран (с начала заболевания), распространения процесса в мягких тканях (затёков, флегмон и пр.) ограничены, хотя в литературе имеется сообщение Б. И. Ищенко и А. В. Столбовой (1986) о применении для этого лучей с пониженной жесткостью.

Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, недостаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов, костей, области позвоночника, таза необходима томография, позволяющая выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров. При наличии свищей обязательной является фистулография.

В дифференциальной диагностике воспалительного процесса в кости и костной опухоли большое значение имеет наличие решающего признака остеомиелита — остеонекроза и секвестров. Их выявление требует определённого опыта, тщательного, иногда повторного, изучения рентгенограмм, выполнения томограммы. Важным для утверждения диагноза «остеомиелит» является присутствие периостальной реакции, а также степень её выраженности в зависимости от фазы воспалительного процесса. Мощность периостальных проявлений определяется длительностью воспалительного процесса.

Наличие слоистого периостита свидетельствует о повторном обострении остеомиелита.

Характерным рентгенологическим признаком хронического остеомиелита является утолщение кости с образованием одной или нескольких полостей, в которых могут обнаруживаться секвестры. Костные полости, как правило, окружены значительной зоной склероза. Вследствие этого костномозговой канал сужен (или не выявляется) на рентгенограммах. Нередко участки остеосклероза чередуются с небольшими зонами разрежения костной ткани. Утолщение надкостницы в виде неровностей кортикального слоя на рентгенограммах характеризуется понятием «ассимилированный периостит». Наиболее трудны для расшифровки рентгенограммы костей со значительным остеонекрозом и гиперостозом, обусловленным периоститом. Поэтому рентгенограммы должны быть выполнены в более жестком, чем обычно, режиме. Большую диагностическую роль в подобных случаях играет томография, позволяющая избавиться от суммарного эффекта и «заглянуть» в послойную структуру костной ткани. Именно с помощью томографии у больных удается нередко выявить скрытые воспалительные очаги деструкции и секвестры.

Профилактика

К профилактическим мерам относятся стандартные моменты, которые озвучиваются в качестве профилактики и для других болезней, нежелательных состояний:

Всесторонняя поддержка иммунитета

Прием витаминов, полноценное питание, отказ от вредных привычек, умеренная физическая нагрузка, снижение уровня стресса — все это имеет важное значение. Своевременное лечение всех воспалений и очагов инфекции в организме — независимо от их локализации и происхождения

Грамотное лечение любых травм (без самолечения и народных методов, а также ожидания, что все пройдет самостоятельно).

Из специфических методов профилактики остеомиелита челюсти можно выделить лечение зубов с кариесом, а также регулярное посещение стоматолога — минимум раз в полгода.