Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Сложные предлежание плода

Предлежание конечности плода рядом с головкой или ягодицами называют сложным предлежанием. Частота сложных предлежаний равна менее 1: 1000 беременностей и растет при недоношенной, многоплодной беременности, многоводии и клинически узком тазе. Частым осложнением сложных предлежаний плода является выпадение пупочного канатика.

Диагноз часто определяется при вагинальном исследовании на основании присутствия конечности плода рядом с большой предлежащей частью (головкой или ягодицами). Важным является определение характера конечности плода (ручка или ножка). Ультрасонография может помочь определению характера сложного предлежание плода.

Ведение родов. Аномальные предлежания плода в большинстве случаев требуют проведения оперативного родоразрешения путем кесарева сечения

Если принимается решение о попытки влагалищных родов, следует уделить внимание предотвращению выпадения пупочного канатика и мониторинга ЧСС плода, контроля за ходом родов путем частых влагалищных исследований

Также в разделе

Аномалии ІІ периода родов

Если гипотоническая дисфункция матки имеет место во II периоде родов, диагностируют слабость потуг, или неадекватность произвольных экспульсивніх сил. Эти осложнения обычно проявляются замедлением или задержкой опускания головки плода. Хотя замедление опускания головки определяют при уменьшении скорости ее опускания <1 см / ч у первородящих и <2 см / ч у повторнородящих, этот критерий не имеет особого клинического значения.

Прекращение опускания головки требует срочного дообследования сократительной активности матки, состояния матери и плода, соотношений между головкой плода и тазом матери. При отсутствии плодово-тазовой диспропорции возможна родостимуляция окситоцином, но, если нет противопоказаний, методом выбора будет оперативное влагалищное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-екстрактция). Если оперативное влагалищное родоразрешение невозможно, выполняют кесарево сечение.

Слабость потуг может быть следствием перидуральной анестезии, которая уменьшает рефлекторное сопротивление мышц тазового дна и возможность пациентки произвольно сокращать мышцы передней брюшной стенки. Лечение в таком случае может быть оперативным (акушерские щипцы, вакуум-экстракция или кесарево сечение).

С целью профилактики аномалий родов, перинатальной заболеваемости, смертности и уменьшение частоты кесарева сечения Дрисколл (Дублин, Англия) была предложена тактику так называемого активного ведения родов у первородящих. Протокол активного ведения родов состоит из таких критериев:

1) строгие критерии отбора пациенток (гестационный возраст, нормальные размеры таза и плода, вставление головки плода и т.д.);

2) ранняя амниотомия;

3) ежечасное влагалищное (цервикальное) исследование;

4) назначение окситоцина при скорости раскрытия шейки матки в активную фазу <1см / ч;

5) применение высоких доз окситоцина для достижения эффективной родовой деятельности;

6) выжидание не более 12 ч в I периоде родов и не более 2 во II периоде родов, при неэффективной родовой деятельности — родоразрешение путем кесарева сечения.

Два вида затылочного предлежания

Во время затылочного предлежания головка плода располагается в согнутом состоянии, а самой низко находящейся областью является затылок. Существует два вида подобного расположения плода:

Именно затылочное предлежание характеризует 96% всех происходящих в последнее десятилетие родов. От вида предлежания будет зависеть весь биомеханизм будущих родов.

Заднее затылочное предлежание – биомеханизм родов

Если наблюдается затылочное расположение плода, то независимо от того, как он был обращен в начале родов, к периоду изгнания он обычно находится под сочленением лона, соответственно, ребенок рождается в переднем виде. Но в 1-2% плод появляется в заднем виде, то есть затылок ребенка во время родов обращен к крестцу. Причины образования такого расположения могут быть в функциональной неполноценности маточных мышц или в физиологических особенностях плода. Биомеханизм родов при затылочном предлежании в заднем виде состоит из пяти последовательных фаз: Сгибание головки осуществляется так, чтобы она прошла через вход и широкую часть малого таза. Ведущей точкой будет точка, расположенная на стреловидном шве. Происходит внутренний неправильный поворот плода. На данном этапе происходит максимальное или дальнейшее сгибание головки. На этом этапе должен родиться затылок, вплоть до подзатылочной ямки. После появления точки опоры в районе передней поверхности копчика, головка разгибается и появляется лоб и лицо, повернутые к лону. Далее роды проходят традиционно. Совершается наружный поворот головы и внутренний плечей ребенка. Очень часто подобное затылочное предлежание плода может привести к повышенной нагрузке на мышцы матки и может травмировать мягкие ткани промежности и тазового дна. Опасность подобных родов для плода можно устранить, обратившись в современный профессиональный медицинский центр. В выбранном учреждении обязательно должно быть специализированное оборудование и опытный в данной сфере персонал.

Передний вид предлежания – биомеханизм родов

Такие роды проходят в более спокойной атмосфере, однако имеют свои особенности и сложности. Существует четыре момента течения родов в переднем виде предлежания: Начальное сгибание головки, при котором подбородок опускается на грудную клетку, а позвоночник в шейном отделе сгибается. Затылок опускается, а лоб размещается над входом малого таза. Происходит внутренний правильный поворот головки плода. Затылок еще приближается к сочленению лона, а передняя часть головки плода перемещается к крестцу. Начинается активное вращательное продвижение плода. Дальнейшее движение головки сопровождается ее одновременным разгибанием. На этом этапе рождаются затылок и темя, а после них лоб, лицо и завершающий — подбородок. Во время последнего момента происходит внутренний поворот плечиков и естественный наружный поворот головы, рождающегося ребенка. Какой бы вид расположения не наблюдался у плода, он и его мать нуждаются в качественном медицинском обслуживании. Профессиональный современный медицинский центр способен не только решить все вопросы связанные со здоровьем, но и убрать стресс общественных палат в государственных больницах.

Запись на прием Стоимость услуг

Диагностика узкого таза

Диагностика узкого таза основывается на данных анамнеза, осмотра, измерения таза (пельвиметрии), влагалищного, а при необходимости ультразвукового (см. Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии) и рентгенол. исследований (см. Пельвиметрия). Однако, по мнению нек-рых акушеров, рентгенол. исследование является нежелательным даже в поздние сроки беременности из-за неблагоприятного воздействия рентгеновских лучей на плод. В большинстве случаев врач может составить достаточное представление об анатомических особенностях таза, не применяя рентгенологическое исследование

При сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные в детстве инфекционные заболевания с тяжелой интоксикацией, рахит, заболевания или травмы костной системы, а также на особенности течения предыдущих родов — длительность, оперативные вмешательства, асфиксию, родовую травму, вес (массу) тела родившегося ребенка. При осмотре женщины обращают внимание на телосложение, рост (при росте ниже 145 см, как правило, наблюдается сужение таза), признаки инфантилизма, состояние позвоночника и нижних конечностей (при искривлении позвоночника, нижних конечностей, одностороннем укорочении ноги, анкилозах, вывихах, утиной походке, косолапости и др

часто отмечаются изменения таза). Остроконечный живот у первородящих или отвислый — у повторнородящих в положении стоя, а также высокое стояние дна матки в положении лежа, выпячивание головки над лобковым симфизом или высокое ее стояние, подвижность головки над входом в таз у первородящих, неправильное положение плода позволяют предположить наличие суженного таза. Некоторые акушеры не придают значения наружным размерам таза, полагая, что существенные корреляции между размерами большого и малого таза отсутствуют. Однако большинство исследователей ориентируются на наружные размеры таза, причем не столько на их абсолютные величины, сколько на их соотношения. Напр., пропорциональное уменьшение всех размеров указывает на общеравномерносуженный таз, уменьшение разницы между distantia cristarum и distantia spinarum более чем на 3 см — встречается при плоскорахитическом тазе. При подозрении на анатомически узкий таз измеряют размеры выхода таза; при подозрении на асимметрию определяют косые и боковые размеры таза (см. Акушерское исследование). Толщину костей таза, а следовательно, и его размер и емкость можно приблизительно определить по окружности руки в области лучезапястного сустава (см. Соловьева индекс).

При измерении таза особое внимание обращают на пояснично-крестцовый ромб (см. Акушерское исследование)

При правильном телосложении продольный и поперечный размеры его приблизительно равны; при плоском тазе уменьшается его продольный размер, а ромб по форме приближается к треугольнику; поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечного размера ромба, при инфантильном тазе ромб также узкий с острым верхним и нижним углом. Об особенностях таза можно судить также по углу наклона таза, высоте лобка и углу наклона лобка.

Влагалищное исследование позволяет судить о величине истинной конъюгаты, особенностях крестца, величине лонного угла и угла между крестцом и копчиком, наличии ложного мыса, о поперечном сужении таза (по сближению боковых стенок, седалищных остей и бугров).

Наружный поворот плода на головку

Дальнейшая тактика ведения беременности заключается в выполнении попытки наружного поворота плода на головку при доношенной беременности и дальнейшей индукции родов или выжидательном ведении беременности и попытке поворота плода с началом родов, если его неправильное положение сохранится, В большинстве случаев при выжидательной тактике ведения беременности плоды, которые имели неправильное положение, располагаются продольно к началу родов. Только меньше 20 % плодов, которые располагались поперечно до 37 нед. беременности, остаются в таком положении к началу родов. В сроке 38 нед. определяют необходимость госпитализации в акушерский стационар III уровня по таким показаниям: наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложненное течение данной беременности, экстрагенитальная патология, возможность проведения внешнего поворота плода. В акушерском стационаре с целью уточнения диагноза проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, по необходимости проводят допплерометрию), определяют возможность проведения внешнего поворота плода на головку, готовность женского организма к родам.

План ведения родов разрабатывает консилиум врачей при участии анестезиолога и неонатолога и согласовывает его с беременной. В случае доношенной беременности в стационаре III уровня к началу родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии информированного согласия беременной. Наружный поворот плода на головку в случае доношенной беременности приводит к увеличению числа физиологических родов в головном предлежании.

Проведение наружного поворота на головку при доношенной беременности дает возможность чаще осуществиться спонтанному повороту плода. Таким образом, ожидание срока родов уменьшает число ненужных попыток наружного поворота. При доношенной беременности в случае возникновения осложнений поворота можно выполнить экстренное абдоминальное родоразрешение зрелым плодом. После успешного наружного поворота на головку реже встречаются обратные спонтанные повороты. Недостатками внешнего поворота плода при доношенной беременности является то, что его проведению может помешать преждевременный разрыв плодного пузыря или роды, которые начались до запланированной попытки осуществления этой процедуры. Использование токолитиков при наружном повороте снижает уровень неудач, облегчает проведение процедуры и предупреждает развитие брадикардии у плода. Эти преимущества применения токолитиков следует сопоставлять с их возможным побочным эффектом относительно сердечно-сосудистой системы матери. Следует отметить, что риск осложнений при проведении наружного поворота уменьшается, так как процедура происходит непосредственно в родовом отделении с беспрерывным мониторингом состояния плода.

[], [], [], [], [], []

предполагаемая масса тела плода

[], []

Противопоказания к проведению наружного поворота

Осложненное течение беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание, перинатальные потери, бесплодие в анамнезе), много- или маловодие, многоплодная беременность, анатомически узкий таз, наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки, предлежание плаценты, тяжелая экстрагенитальная патология, рубец на матке, спаечная болезнь, аномалии развития плода, аномалии развития матки, опухоли матки и ее придатков.

[], [], [], []

Техника

Врач сидит с правой стороны (лицом к лицу беременной), одну руку располагает на головке плода, вторую — на его тазовом конце. Осторожными движениями головку плода постепенно смещает ко входу в малый таз, а тазовый конец — ко дну матки.

[], [], [], [], [], []

Осложнения при проведении наружного поворота

Ппреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дистресс плода, разрыв матки

В случае осторожного и квалифицированного выполнения внешнего поворота плода на головку частота осложнений не превышает 1 %

[], []

Прогноз

Перинатальная смертность при Т. п. п. в среднем равна 80 —120 ‰. Интра- и постнатальная смертность при использовании ручного пособия колеблется от 33 до 92 ‰, при извлечении плода — от 200 до 250 ‰, т. е. почти каждый четвертый ребенок погибает.

Детей, рожденных в тазовом предлежании, следует относить к группе высокого риска, т. к. перинатальная смертность (см.) при этой патологии в 3—5 раз выше, чем при родах в затылочном предлежании. Для оказания новорожденным реанимационной помощи желательно присутствие во время родов не только акушера и анестезиолога, но и педиатра (неонатолога)

При совместном осмотре оценивается состояние новорожденного, особое внимание уделяется выявлению признаков внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения. В 20— 22,5% случаев у новорожденных имеется дисплазия тазобедренных суставов, в два раза чаще наблюдается нарушение неврол

статуса и задержка моторного развития.

Материнская смертность (см.) при Т. п. п. связана с теми же причинами, что и при головном предлежании (см. Роды).

Биомеханизм родов. Предлежание.

Подробности

Биомеханизм естественных родов зависит от предлежания, от вида, от расположения проводной точки и размера прорезывания.

ВСЯ МЕХАНИКА РОДОВ проявляется ПРИ ПЕРЕХОДЕ ГОЛОВКИ В УЗКУЮ ЧАСТЬ таза!

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Скачать полную таблицу биомеханизмов родов.

Скачать таблицу по предлежаниям и причинам их формирования.

(Таблицы с полосой прокрутки. На мобильных устройствах перемещайте таблицу сдвигом вправо/влево)

Виды предлежания, причины их формирования и течение беременности при каждом виде предлежания.

УЗКИЙ ТАЗ — 4 степени:I – меньше чем на 2 смII – на 2-3,5 смIII – на 3,5-4,5IV – больше чем на 4,5 см

МЕХАНИЗМ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ:Асинклитическое вставление головки (проводная точка – передняя теменная кость)Механизм как в переднем виде затылочного предлежания (в заднем – высокое стояние головки, клинически узкий таз): внутренний поворот (иногда его нет, т.к. головка  сразу устанавливается в прямом размере = высокое прямое стояние), разгибание, наружный поворот.

МЕХАНИЗМ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ:Продолжительное стояние головки саггитальным швом в поперечном размере входаНебольшое разгибание (большой родничок на уровне или ниже малого, т.к. так проходит истинную конъюгату малым поперечным размером)Асинклитическое вставление головки (передний (негелевский) асинклитизм чаще заднего (литцмановский)).  Далее соскальзывание головки с мыса, её сгибание и роды как в переднем виде затылочного предлежания (внутренний поворот (при переходе в узкую часть), разгибание(на выходе), наружный поворот).Часто не происходит внутреннего поворота (места нет) – низкое поперечное стояние головки, при этом роды невозможны.

МЕХАНИЗМ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ:Выраженное сгибание головки во входе в тазМаксимальное сгибание головки при переходе в узкую частьРезкая долихоцефалическая конфигурация

*ПОСОБИЕ ПО ЦОВЬЯНОВУ ПРИ ЧИСТОЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ (ассистент давит на дно матки, чтобы сгибать головку)Цель – удерживать ножки вытянутыми и прижатыми к туловищу (профилактика разгибания головки и запрокидывания ручек)После прорезывания ягодиц их захватывают так, чтобы большие пальцы на бедрах, а 4 пальца – на крестце.По мере рождения туловища перебирать руками вверх (к половой щели), направляя ягодицы несколько кзади.Рождение передней ручки, затем задней. Потом головы.Если рождение головы затруднено – ПРИЕМ МОРИСО-ЛЕВРЕ-ЛАШАПЕЛЬ (туловище плода – на предплечье, II и III палец – в рот и за ниж. чел.)

*КЛАССИЧЕСКОЕ РУЧНОЕ ПОСОБИЕЦель – освободить запрокинутые ручки.После рождения до нижних углов лопаток, каждая ручка выводится одноименной рукой акушера (за локоть II-III пальцем), другая рука держит ножки кверху. Сначала – задняя, потом переводим переднюю в заднюю (спинкой вперед) и освобождаем её.

РУЧНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТКИ И ОТДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА, ВЫСКАБЛИВАНИЕПоказания к отделению последа – кровотечение в 3 периоде + признаки неотделения; задержка последа более 30 мин без кровотеченияПоказания к ручному обследованию – дефекты плаценты и оболочек, контроль после операций и долгих родов, гипо/атон. кровотеченияПод обезболиванием, в стерильных перчатках. Опорожнить мочевой пузырь. Левой рукой развести половые губы, правой – «рука акушера» во влагалище и затем в матку. Левую руку на дно матки. Показания к выскабливанию – позднее послеродовое кровотечениеПод обезболиванием, обработать родовые пути, обнажить шейку ложкообразными зеркалами, фиксировать и низвести её на пулевых щипцах. В полость матки ввести тупую кюретку, произвести выскабливание.

Также в разделе

Почему головное предлежание плода так важно?

Для начала выясним, что такое головное предлежание плода и почему оно имеет такое большое значение.

Когда плод активно перемещается в матке, гинеколог определяет его положение как неустойчивое. То есть ребенок может “путешествовать” по матке, и до определенного срока его передвижение считается нормальным. Но приходит время, когда он вырастает настолько, что двигаться уже практически не в состоянии. Для этого ему слишком мало места. Он занимает определенное положение, в котором остается до родов.

Такое положение ребенок может занять не ранее, чем на 33 неделе, а порой это происходит гораздо позже – на 38 неделе. Это и есть предлежание.

Есть еще один нюанс, влияющий на роды – ”положение ребенка”. В акушерстве есть такой термин, который свидетельствует о том насколько правильно ось плода расположена к оси матки. Ось матки разделяет ее на одинаковые половинки, а ось плода проходим по центру его позвоночника, от головы к копчику. Ось ребенка располагается в продольном положении. Это идеальное расположение для родов. Но не исключена вероятность того, что он займет поперечное или косое положение.

Но сегодня речь пойдет именно головном предлежаниеи плода в продольном положении  – головкой вниз. Но и в этом положении могут быть вещи, которые отрицательно сказываются на родах.

Предлежание встречается четырех видов: лицевое, лобное, затылочное, теменное. Рассмотрим каждый вид более подробно.

Самое правильное – затылочное предлежание плода. Голова расположена у входа в малый таз затылком вперед, а личико обращено к маминому позвоночнику. Малыш станет выходить на свет затылком, который является наиболее узким местом головы.  Когда начинается движение по родовым путям шейка у ребенка согнута, а подбородок опущен вниз. Затылочное предлежание называют также сгибательным, из-за того, что согнута шейка, такие роды наименее драматичны для женщины и плода.

Теменное или переднеголовное предлежание бывает при расположении к выходу большого родничка головы.  Это первая степень разгибания головки. При этом шейка у плода согнута частично. При таком положении через родовые пути проходит темя, что сложно для женщины, но она может справится с родами своими силами.

Наиболее опасное – лобное предлежание плода, которое встречается крайне редко, но роды могут быть очень травматичны. Шейка не согнута и малыш располагается к выходу лбом. 

Это вторая степень разгибания головки. В этом случае он проходит через родовые пути самым широким местом головки, что опасно для него и матери. Поэтому при лобном предлежании  часто прибегают к кесареву сечению.

При лицевом предлежании плода шейка плода полностью разогнута. Обычно лицевое предлежание идет за лобным. При опускании плода в таз, как правило, наблюдается лобное предлежание, и лишь затем — лицевое. Но случается, что лицевое предлежание можно увидеть за несколько недель до родов.

Так что головное предлежание плода при беременности еще не гарантирует того, что роды пройдут нормально. Необходимо учитывать множество факторов, которые влияют на ситуацию и принимать необходимые меры.

Читайте еще: Предлежание и другие характеристики предродового расположения плода: что нужно знать будущей маме

Биомеханизм родов при переднем виде заты ночного предлежания

  Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания состоит из четырех моментов (рис. 25).

Первый момент — вставление и сгибание головки. Сгибание головки обеспечивает ее продвижение по родовому каналу наиболее благоприятным малым косым размером. При вставлении головки в плоскость входа в малый таз стреловидный шов устанавливается в поперечном или в одном из косых размеров этой плоскости на одинаковом расстоянии от мыса и лонного сочленения (синклитическое вставление), а малый родничок — на проводящей оси таза. Та точка плода, которая
г              д              е

Рис. 25. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания:

а — первый момент: 1 — сгибание головки; 2 — вид со стороны выхода таза (сагиттальный шов в поперечном размере таза); 6 — второй момент: 1 — внутренний поворот головки; 2 — вид со стороны выхода газа (саги- талъный шов в левом косом размене); в — завершение второго момента: 1 — внузренний поворот головки закончен; 2 — вид со стороны таза (сагиттальный шов стоит в прямом размере таза); г — третий момент: разгибание головки после образования точки фиксации (голонка областью подзатылочной ямки подошла под лонную дугу); д — четвертый момент: наружный поворот головки, рождение плечиков (переднее плечико задерживается под симфизом); е — рождение плечиков, над промежностью выкатывается заднее плечико

первой в процессе родов продвигается по проводящей оси таза, называется ведущей точкой. При переднем виде затылочного вставления ведущей точкой является малый родничок. Вследствие этого сгибания головка проходит через таз наименьшей окружностью, которая проходит через малый косой размер и равняется 32 см.

Второй момент — внутренний поворот головки плода, он осуществляется при переходе с широкой в узкую часть малого таза и заканчивается в плоскости выхода. Головка постепенно вращается вокруг своей оси так, что затылок направлен к симфизу, а лицо плода — к крестцовой кости, малый родничок устанавди вается под лоном. При этом стреловидный шов поворачивается из косого (правого или левого) размера в прямой размер выхода таза

При первой позиции сгреловидный шов проходит через правый косой размер, при второй — через левый косой размер таза.

Третий момент — разгибание головки в плоскости выхода. Стреловидный шов совпадает с прямым размером выхода таза. После завершения поворота затылок плода находится под симфизом, между подзатылочной ямкой и нижним краем лонного сочленения образуется точка фиксации, вокруз которой происходил разгибание головки, а клинически это сопровождается рождением лба, лица, подбородка.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время врезывания и прорезывания головки туловище продвигается к малому тазу, причем поперечный размер плечиков вступает в один из косых или поперечный размеры входа в малый таз. П ри первой позиции плечики занимают левый косой размер, при второй — правый косой размер входа в малый таз.

При переходе из плоскости широкой части таза в плоскость узкой части плечики начинают поворачиваться и в плоскости выхода устанавливаются в прямой размер. Этот поворот плечиков передается головке, и лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери.

После завершения поворота плечиков одно из них устанавливается под симфизом (переднее), а второе обращено к крестцу (заднее). Переднее плечико рождается до верхней трети и упирается в нижний край симфиза, образуется точка фиксации (место прикрепления дельговидной мышцы к плечевой кости), вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе и в результате — рождение заднего плечика. Оставшаяся часть туловища рождается без затруднений.

предыдущая
к содержанию
следующая

А так же в разделе «  Биомеханизм родов при переднем виде заты ночного предлежания »

•   ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ 
•   Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
• ТАЗОВОЕ ПРЬДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА
•   МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
• Двуяйцовая ( цинготная) двойня
• Однояйцовая (монозиготная) двойня
• ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
•   УЗКИЙ ТАЗ
•   Анатомически узкий таз
•   Особенности биомеханизма ролов при разных формах анатомически узкого таза
•   КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ
• РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ГОЛОВКИ