Инфекции мочевыводящих путей

Бессимптомная бактериурия

Присутствие бактерий в моче относительно распространено и может быть связано с бактериальным комменсализмом. Текущая классификация UTI определяет бессимптомную бактериурию как присутствие 105 КОЕ / мл в MSU (102 КОЕ / мл в пробе, взятой непосредственно из катетера) в двух последовательных пробах у женщин и одной у мужчин без клинических симптомов ИМП. 

Бессимптомная бактериурия, по-видимому, защищает от других бактерий, и поэтому не должна лечиться. Но у мужчин с бессимптомной бактериурией необходимо проводить ректальное исследование для оценки наличия рака предстательной железы.

Осложнённые инфекции

См. также:

Мочекаменная болезнь

Камень из почки длиною 8 мм.

Основная статья: Мочекаменная болезнь

В случае мочекаменной болезни сопутствующие инфекции мочевыводящих путей обычно считаются её осложнениями. Также некоторое бактерии могут способствовать образованию камней. Наличие камней может служить очагом микроорганизмов и приводить к обструкциям, в случае которых лечение должно быть направлено на снижение давления в мочевыводящей системе.

Лучшим способом лечения в данном случае является удаление камней, что может быть осуществлено, например, минимально инвазивными уретероскопией с контактной литотрипсией или чрескожной нефролитотрипсией. В качестве альтернативы могут быть установлены мочеточниковый стент или дренажная трубка нефростомы. Лечение инфекции при наличии обструкции является малоэффективным. Хирургические вмешательства для удаления камней рассматриваются лишь после того, как инфекцию удаётся вылечить.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Основная статья: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является наиболее часто встречающимся осложняющим фактором среди детей. Рефлюкс имеет градацию от I до V степени, I степень соответсвует лёгкому рефлюксу, а V — тяжёлому. Из-за инфекций мочевыводящих путей высокая степень рефлюкса, то есть IV или V, может приводить к рубцеванию почек, а впоследствии и к почечной недостаточности.

Лечение рефлюкса может заключаться в антирефлюксных хирургических операциях или эндоскопической коррекцией путём введения специального геля. Хирургические операции имеют смысл среди пациентов, у которых, несмотря на профилактику антибиотиками, возникают инфекции мочевыводящих путей.

Нейрогенный мочевой пузырь

Основная статья: Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенный мочевой пузырь является дисфункцией мочевого пузыря, возникающей при определённых нарушениях в работе центральной нервной системы или периферических нервов, которые могут происходить при повреждении спинного мозга, сопровождающегося рассеянным склерозом, при цереброваскулярной болезни или болезни Паркинсона. Этиология нейрогенного мочевого пузыря может быть совершенно различной.

У пациентов с нейрогенным мочевым пузырём повышен риск инфекции мочевыводящих путей, а в качестве профилактики может применяться самостоятельная катетеризация или профилактика антибиотиками. Два рандомизированных контролируемых исследования показали, что профилактика нитрофурантоином может уменьшать риск инфекции, в то же время в Кокрановском систематическом обзоре профилактика антибиотиками у тех, кто делал самостоятельную катетеризацию, не показала каких-либо преимуществ.

Наличие постоянного катетера

Катетер-ассоциированные инфекции являются одними из наиболее осложнённых. Моча выводится через катетер, но между катетером и мочеиспускательным каналом есть небольшой просвет, через который в мочевой пузырь могут проникать микроорганизмы. С увеличением продолжительности катетеризации патогены также могут образовать биоплёнку на поверхности катетера, что может приводить к появлению устойчивости к антибиотикам при лечении.

В случае катетер-ассоциированных инфекций существуют рекомендации не использовать системную профилактику антибиотиками, а удаление постоянного катетера рекомендуется делать по возможности как можно быстрее.

Беременность

У беременных женщин повышен риск инфекций мочевыводящих путей, в особенности верхних (почки), вследствие физиологических изменений в организме. Из-за значительного увеличения объёма крови, проходящего через почки, и скорости клубочковой фильтрации может происходить расширение лоханок и мочеточников, что создаёт условия для роста и размножения патогенов. При беременности бактериурия может перерасти в пиелонефрит, поэтому в этом случае бактериурию лечат коротким курсом антибиотика.

Бессимптомная бактериурия

Чаще всего обнаруживается случайно при плановых периодических осмотрах, так как отсутствуют субъективные симптомы, побуждающие пациента обращаться за медицинской помощью, и не обнаруживается заметных изменений со стороны мочевыделительной системы.

При отсутствии сопутствующих нарушений оттока мочи течение обычно легкое и не требует лечения. У пациентов с нарушением проходимости мочевыводящих путей симптомы обычно не проходят спонтанно. Этой группе пациентов рекомендуется антибактериальное лечение.

Дополнительно лечение следует начинать в следующих случаях:

• беременность (риск пиелонефрита, преждевременных родов, низкой массы тела новорожденного);
• перед плановой операцией (в основном на мочевыводящих путях);
• диабет.

В первом триместре беременности перед началом лечения ИМП всегда следует проводить антибиотикограмму.

Причины инфекций ИМВП

В качестве возбудителя патологии выступают различные штаммы кишечной флоры, энтеробактерии и представители кокковых ассоциаций, проникающих в организм лимфогенным или гематогенным путем из присутствующих в организме очагов инфекции. Но согласно экспериментальным клиническим исследованиям «пальма первенства» отдана восходящему пути бактериального инфицирования кишечными палочковидными микроорганизмами из канала уретры. Что логически объясняет высокую частоту заболеваемости у женщин.

А открытая дренажная система постоянного катетера, за 4 дня вызывает бактериурию у 100% пациентов. Наиболее распространенной причиной является ретроградный заброс урины из моче-пузырного резервуара в уретру (ПМР), создавая оптимальные условия для инфекционной активности и развитию воспалительных реакций, приводящих к патологическому изменению инфицированных тканей.

Провоцирующие факторы развития инфекционных патологий обусловлены:

• недостатком интимной гигиены;
• нетрадиционным сексом (анальным);
• длительным приемом определенных контрацептивов и антибиотиков;
• влиянием респираторных инфекций;
• различными дисфункциями в оттоке урины;
• снижением иммунного фагоцитоза.

Клиника заболевания у женщин и мужчин может быть разной. Инфекционное поражение у мужчин чаще диагностируется в нижнем отделе, что скорее всего обусловлено длиной уретрального канала. Хотя в виде изолированного бактериального инфицирования, встречается нечасто.

Эпидемиология ИМП

Инфекции мочевыводящих путей – одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека.

Частота возникновения ИМП зависит от пола и возраста обследуемых, а также от конкретных характеристик исследуемой популяции. 

• В неонатальном периоде ИМП выявляется примерно в 60% случаев у мальчиков, что связано с более высокой частотой врожденных дефектов мочевыводящих путей. 
• Начиная с трехмесячного возраста, эта тенденция меняется на противоположную, и заболеваемость инфекциями мочевыводящих путей у девочек и женщин в десять раз выше, чем у сверстников-мужчин. 
• Каждая вторая женщина хотя бы раз в жизни болеет циститом, а у 10% сексуально активных женщин ИМП развиваются один раз в год.
• Инфекции мочевыводящих путей у мужчин до 50 лет возникают редко, у пациентов старше 60 лет количество зарегистрированных случаев заражения быстро растет. Это связано с появлением непроходимости мочевого пузыря, чаще всего в виде доброкачественной гиперплазии простаты.
• Заболеваемость ИМП намного выше среди людей, госпитализированных по каким-либо причинам, проживающих в интернатах или домах престарелых.

Доброкачественная гиперплазия простаты

Риск ИМП возрастает, когда существует препятствие для оттока мочи или когда обстоятельства способствуют колонизации и росту бактерий. К физиологическим факторам, предрасполагающим к ИМП, относятся беременность, пожилой возраст и такие заболевания, как диабет и мочекаменная болезнь.

Выбор антимикробной терапии

Первоначальный выбор терапии инфекции мочевыводящих путей всегда эмпирический. Он основан на знании преобладающих уропатогенов у детей данной возрастной группы, предполагаемой антибактериальной чувствительности микрофлоры и клиническом статусе ребёнка. В подавляющем большинстве случаев оправдан эмпирический выбор защищенных пенициллинов, цефалоспоринов III поколения (например, цефиксима) или аминогликозидов. По данным Allen U.D. et al. (1999), чувствительность Е. coli к аминогликозидам может достигать 98%. К препаратам выбора можно отнести амоксиклав или аугментин. Основная проблема при выборе антимикробной терапии инфекции мочевыводящих путей связана с развитием резистентности микрофлоры мочи. Резистентность чаще развивается при аномалиях мочевыводящих путей, вследствие этого при смене антибактериальной терапии необходимо руководствоваться доказанной чувствительностью микрофлоры мочи к антимикробному средству.

Антимикробные средства, рекомендуемые для лечения инфекций мочевой системы у детей

[], [], [], [], [], [], [], []

Патогенез

Классически патогенетический механизм рецидивирующего ИМП объяснялся двумя причинами: 

• повторное заражение восходящим путем идентичными или другими бактериями из аногенитального резервуара;
• персистирующая инфекция у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.

Сейчас существует альтернативная патогенетическая теория. Было доказано, что уропатогенные штаммы Escherichia coli (UPEC) способны связываться с клетками уротелия, а затем интернализировать их и внутриклеточную репликацию. Вышеуказанная гипотеза подтверждается наличием бактериальных колоний в отслоившемся эпителии уротелия у женщин с рецидивирующей ИМП. 

Причиной рецидивирующих ИМП может быть присутствие бактерий внутриклеточно, вне терапевтического диапазона антибиотиков, обычно используемых для лечения ИМП.

Кому и когда показано исследование АТ-ТПО и АТ-ТГ?

ОДНОКРАТНОЕ исследование АТ-ТПО может быть полезным в следующих ситуациях: 

• при выявлении гипофункции ЩЖ ( (гипотиреоза ТТГ>4 мЕд/л) 
• при увеличении ЩЖ (>18 мл у женщин, > 25 мл у мужчин) на фоне сниженной или нормальной функции ЩЖ 
• перед назначением амиодарона, препаратов интерферона и лития (поскольку носители антител имеют повышенный риск развития патологии ЩЖ, индуцированной этими препаратами) 
• при выявлении ТТГ >2.5 мЕд/л на фоне беременности (носительство АТ-ТПО – довод в пользу назначения L-тироксина и контроля функции ЩЖ после беременности) 
• при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза (КРАЙНЕ РЕДКО, только после определения уровня антител к рецептору ТТГ, о которых упоминалось в начале беседы) 

Исследование АТ-ТПО в других ситуациях можно считать избыточным, а интерпретацию результатов бессмысленной. Исследование данных показателей в рамках скрининга — вредно! Диагностическая ниша исследования АТ-ТГ ограничивается наблюдением пациентов после лечения дифференцированного рака ЩЖ.

Симптомы депрессии у подростков

Главными симптомами подростковой депрессии являются эмоциональные и поведенческие изменения. 

Эмоциональные изменения

• Частое проявление чувства печали или тоски, в том числе — плач без видимой причины 
• Раздражительность, огорчение или гнев по самым незначительным поводам 
• Потеря интереса или удовольствия от привычных занятий подростка 
• Потеря интереса к семье и друзьям или постоянные конфликты с ними 
• Ощущение собственной бесполезности, вины, фиксация на прошлых неудачах, чрезмерная самокритика 
• Слишком болезненная реакция на неудачи 
• Затруднения в мышлении, концентрации внимания, принятии решений и запоминании событий 
• Постоянное ощущение, что настоящая и будущая жизнь мрачная и безрадостная 
• Частые мысли о смерти, мысли о самоубийстве. 

Поведенческие изменения

• Хроническая усталость и апатия 
• Бессонница или избыток сна 
• Изменения аппетита: снижение аппетита и потеря веса, или увеличение аппетита и быстрый набор веса 
• Прием алкоголя или наркотиков 
• Ажитация или беспокойство — например, неусидчивость, выкручивание рук и т.д. 
• Замедление мышления, речи или движений тела 
• Частые жалобы на боли в теле и головные боли, которые могут приводить к частым визитам в школьный медицинский кабинет, но обычно не имеют никаких объективных причин 
• Снижение успеваемости в школе или частые пропуски занятий 
• Неопрятный и неряшливый внешний вид, например грубое несоответствие элементов одежды, растрепанные волосы 
• Провоцирующее или рискованное поведение 
• Аутоагрессия, целенаправленное нанесение себе небольших травм: порезов, ожогов, чрезмерный пирсинг и татуировки. 

Описание

Посев на золотистый стафилококк с определением чувствительности к антибиотикам — бактериологический анализ, который проводится для выявления инфицированности золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus). С помощью данного метода, после отмены препарата, оценивают эффективность лечения.Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) — условно-патогенная бактерия, которая является первопричиной стафилококковых инфекций в организме человека. Бактерии могут находиться непосредственно на коже, слизистой оболочке носа, в гортани, влагалище, кишечнике. Стафилококк также может быть обнаружен и у здоровых людей — приблизительно треть из них имеет в своем организме данные бактерии.В случае ослабленного иммунитета или нарушения состава микрофлоры при повреждении на кожном покрове или слизистых оболочек стафилококк может привести к разным воспалительным инфекциям:

• кожи (карбункулам, импетиго, фолликулиту);
• молочных желёз (маститу);
• дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзиллиту, гаймориту, отиту, фарингиту, ларинготрахеиту, пневмонии);
• мочевыводящих путей (уретриту, циститу, пиелонефриту);
• пищеварительной системы (энтероколиту, аппендициту, перитониту, парапроктиту, холециститу);
• костно-суставной системы (остеомиелиту, артриту).

Для определения золотистого стафилококка проводится посев клинического материала на питательные среды. В случае наличия бактерий через 18–24 часа наблюдается рост колоний характерного золотистого цвета. Также существуют виды (штаммы) золотистых стафилококков, которые могут быть устойчивыми к действию некоторых антибиотиков. При определении наличия бактерий в организме, настоятельно рекомендуется провести анализ на его чувствительность к антибиотикам для оптимальной лечебной терапии.Показания
Неспецифические воспалительные заболевания инфекционного происхождения.
Подготовка
Исследование следует проводить до приёма антибиотиков и других антибактериальных химиотерапевтических препаратов.
Исключить приём слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить приём медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонны, пилокарпина и др.) и на окраску кала (железа, висмута, сернокислого бария), в течение 72 часов до сбора кала.Интерпретация результатов
В результате указывается информация об отсутствии или наличии роста S. aureus. В случае выявления роста дается полуколичественная оценка, проводится определение чувствительности к антимикробным препаратам.
Интерпретация результата: в норме результат отрицательный.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей

Симптомы инфекции мочевыводящих путей зависят от ее локализации и возраста ребенка. Для диагностики инфекции мочевыводящих путей у детей необходим тщательный анамнез. При беседе с родителями необходимо выяснить, есть ли жалобы при мочеиспускании (боль, натуживание, императивные позывы, ритм мочеиспускания, недержание мочи, количество мочи при мочеиспускании), были ли в анамнезе эпизоды инфекции, неясные подъемы температуры, жажда. Также необходимо измерить артериальное давление.

Симптомы инфекции МВП у грудных детей

У детей раннего возраста (до года) симптомы инфекции выражены мало и неспецифичны: температура нормальная или слегка повышена, интоксикация, выраженная в серой окраске кожных покровов, апатии, анорексии, потере массы тела. Дети дошкольного возраста редко жалуются на боли в спине или пояснице, чаще единственным симптомом является подъем температуры. При остром бактериальном цистите 38С и выше 38,5 при вовлечении верхних мочевыводящих путей. Для инфекции мочевыводящих путей свойственно рецидивирующее течение.

Диагноз инфекции мочевыводящих путей основывается на анализе мочи с ее бактериологическим исследованием. Важно научить родителей делать правильно забор мочи

Если все же анализ мочи показал бактериурию (наличие бактерий), необходимо повторить обследование, дабы избежать неправильной постановки диагноза, а впоследствии напрасного лечения детей антибактериальными препаратами.

В анализе мочи при инфекции мочевой системы находят бактерии, лимфоциты, эритроциты, возможен белок. У мальчиков в норме можно обнаружить 2-3 лейкоцита, у девочек лейкоцитов 5-7 в поле зрения, эритроцитов 1-2 в поле зрения. Более точное количество лейкоцитов можно определить пробами по Ничипоренко, Амбурже, Адисса-Каковского. Отсутствие лейкоцитурии исключает диагноз пиелонефрита и цистита. Для диагноза инфекции мочевой системы эритроциты или белок в моче не имеют диагностического значения. При наличии же симптомов инфекции протеинурия подтверждает диагноз пиелонефрита.

Для диагностики также проводят ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, нефросцитиграфию, радиоизотопную рентгенографию, исследования уродинамики. УЗИ и урография позволяют выявить обструкцию и аномалию развития органов мочевой системы, цистография – пузырно-мочеточниковый рефлюкс и внутрипузырная обструкция.

Лечение ИМВП у детей

Лечение инфекции мочевыводящих путей являются строится по основным принципам:

• Назначение антибактериальных препаратов в соответствии с чувствительностью возбудителя.

• Снижение интоксикации при высокой активности процесса.

• Длительная антимикробная профилактика при обнаружении пузырно-мочеточникова рефлюкса и рецидивирование мочевой инфекции.

• Своевременная коррекция нарушения уродинамикии мочевыводящих путей.

• Повышение иммунологической реактивности организма ребенка.

Как лечатся мочевыводящие инфекции у новорожденных 

У новорожденных детей антибиотик вводится парентерально, у большинства остальных детей орально. В случае чувствительности к препарату моча становится стерильной через 24 часа после начала лечения. При сохранении бактерий в моче во время лечения говорит о резистентности возбудителя к препарату. Другие симптомы воспаления сохраняются дольше, повышение температуры до 2-3 дней, лейкоцитурия до 3-4 дней, повышение СОЭ может наблюдаться до 3 недель. Длительность лечения антибиотиками в среднем составляет 10 дней.

У детей с циститом задачей лечения является освобождение от дизурии, которая у большинства проходит в течение 1-2 дней, поэтому прием антибиотика в течение 3-5 дней оказывается обычно достаточным. У детей с пиелонефритом необходимо предупредить персистенцию инфекции и сморщивание почки. У пациентов с высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться в течение нескольких лет. При проведении лечения необходимо проводить с родителями разъяснительную работу о необходимости профилактических курсов лечения, на возможный неблагоприятный прогноз при наличии факторов прогрессирования.

1. И.Е.Тареева. Нефрология. Руководство для врачей Медицина 2000 г.

2. Т.В. Сергеева, О.В. Комарова. Инфекция мочевыводящих путей. Вопросы современной педиатрии 2002 г.

Автор статьи врач-педиатр Гончарова М.В.

Медикаментозное лечение инфекции мочевыводящих путей

Что делать при неопасных инфекциях мочевыводящих путей (уретрит, цистит)?

Бактериальные инфекции могут быть легко и быстро вылечены с помощью антибиотиков.

Выбор антибиотиков происходит сначала вслепую, а затем на основании результатов анализа мочи, как только они будут доступными.

Антибиотики могут быть введены в виде разовой дозы или курсом 3, 7 или 14 дней. В большинстве случаев предлагается 3-дневная терапия (триметоприм+сульфаметоксазол).

Когда инфекция появляется через несколько дней после незащищенного секса, врач должен убедиться, что это не инфекция, передаваемая половым путем (гонорея или хламидия), которая оправдывает конкретное лечение антибиотиками.

Также, во время лечения, чтобы способствовать устранению бактерий, необходимо пить много воды. Люди, которые испытывают боль или давление в нижней части живота, могут снять симптомы, приняв обезболивающие. Также можете поставить горячий компресс в область живота.

Беременные женщины подвергаются систематическим обследованиям

Очень важно выявить наличие инфекции мочевыводящих путей во время беременности и при необходимости вылечить ее. В одной треть случаев инфекция может распространиться на почки с возможностью преждевременных родов или рождения ребенка с низким весом

Беременным, чтобы не повлиять на состояния её здоровья и плода будут предложены безопасные антибиотики.

Что делать при серьезных инфекциях мочевыводящих путей (пиелонефрит)?

Хотя большинство инфекций мочевыводящих путей легко поддаются лечению, иногда необходима консультация специалиста, так как цистит может указывать на наличие более серьезного заболевания или нарушения.

Например, мужчины всех возрастов, женщины с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, беременные женщины и больные пиелонефритом (воспалительный процесс в почках) относятся к числу наиболее трудных для лечения случаев.

Иногда, для дальнейшего обследования может потребоваться осмотр уролога, специалиста по мочевыделительной системе.

Стойкий цистит

Если симптомы цистита сохраняются через 1 неделю, несмотря на тщательное лечение антибиотиками, это может быть инфекция, устойчивая к обычным антибиотикам. Часто возникает вследствие приобретения бактерий в больничной среде, например, из-за уретральной катетеризации или хирургического вмешательства.

Цистит, возникающий вне больниц, также становится все более устойчивым к антибиотикотерапии.

Врач назначит соответствующие антибиотики на основе результатов бактериальной культуры, полученной из образца мочи.

Следует отметить, что риск заражения в результате уретральной катетеризации также можно снизить с помощью антисептических мазей и краткосрочных антибиотиков.

Пиелонефрит (неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почках)

Пиелонефрит можно лечить пероральным антибиотиком в высоких дозах, обычно фторхинолоном (Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Ломефлоксацин). Лечение будет продолжаться в течение 14 дней (иногда 7). В тяжелых случаях необходима госпитализация, антибиотики будут вводиться инъекционно.

Простатит

У мужчин инфекция мочевыводящих путей с болями в нижней части живота или лихорадкой может осложняться простатитом (диагностируется при ректальном осмотре, проводимом врачом). Эта ситуация требует лечения антибиотиками в течение 3 недель, с теми же антибиотиками, что используются при лечение пиелонефрита.

Обструкция мочевой системы

В редких случаях инфекция мочевых путей может быть связана с обструкцией мочевыводящих путей. Это неотложная медицинская состояние, вызванная, например, камнями в почках, провоцирует мучительные боли.

Причину обструкции (увеличенная простата, анатомические аномалии, камни в почках и т.д.), выявленную с помощью ультразвука, необходимо устранить незамедлительно. При обструкции мочевых путей проводиться дренирование мочи (процедура отведение мочи).