Тазовые предлежания плода

Головное предлежание

Головное предлежание определяется примерно в 95-97% случаев. Самым оптимальным является затылочное предлежание, когда головка плода согнута (подбородок прижат к груди), и при рождении малыша вперед идет затылок. Ведущей точкой (той, которая первой идет через родовые пути) является малый родничок, расположенный на стыке теменных и затылочной костей. Если затылок плода обращен кпереди, а личико кзади – это передний вид затылочного преджелания (в таком положении происходит более 90% родов), если наоборот – то задний. В заднем виде затылочного предлежание роды сложнее, в процессе родов малыш может развернуться, но роды при этом обычно более длительные.

При головном предлежании тазовый конец плода может отклоняться вправо или влево, это зависит от того, в какую сторону обращена спинка плода.

Также выделяются разгибательные виды головного предлежание, когда головка в той или иной степени разогнута. При небольшом разгибании, когда ведущей точкой является большой родничок (он расположен на стыке лобной и теменных костей), говорят о переднеголовном предлежании. Роды через естественные родовые пути возможны, но протекают они дольше и сложнее чем при затылочном предлежании, так как головка вставляется в малый таз большим размером.

Поэтому переднее-головное предлежание – это относительное показание для операции кесарево сечение. Следующая степень разгибания – это лобное предлежание (оно встречается редко, в 0,04-0,05% случаев). При нормальных размерах плода роды через естественные родовые пути невозможны, требуется оперативное родоразрешение. И наконец максимальное разгибание головки – это лицевое предлежание, когда первым рождается личико плода (оно встречается в 0,25% родов). Роды через естественные родовые пути возможны (при этом родовая опухоль располагается в нижней половине лица, в области губ и подбородка), но они достаточно травматичны для матери и плода, поэтому часто вопрос решается также в пользу кесарева сечения.

Диагностика разгибательных предлежаний осуществляется при влагалищном исследовании в процессе родов.

Диагностика поперечного положения плода

Неправильное (косое или поперечное) положение плода устанавливается в ходе акушерского осмотра беременной, пальпации живота и влагалищного исследования. При поперечном положении плода живот приобретает поперечно-растянутую (косо-растянутую) неправильную форму. За счет поперечного растяжения матка имеет шарообразную, а не удлиненно-овальную форму

Обращает внимание превышение нормы окружности живота по сравнению со сроком гестации и недостаточная высота стояния дна матки

В процессе пальпации предлежащая часть плода не определяется; головку удается прощупать справа либо слева от срединной оси тела беременной, а крупные части (головной или тазовый конец) – в боковых отделах матки. При поперечном положении плода сердцебиение лучше выслушивается в области пупка. Трудности с определением положения и позиции плода могут возникнуть в ситуациях многоплодия, многоводия, гипертонуса матки. Акушерское УЗИ достоверно подтверждает поперечное положение плода.

Гинекологическое исследование, выполняемое в ходе беременности и начальном периоде родов при сохранном плодном пузыре, малоинформативно. Его проведение лишь подтверждает отсутствие во входе в малый таз предлежащей части плода. После отхождения вод и раскрытия маточного зева на 4-5 см при поперечном положении плода может определяться плечико, лопатка, ребра, подмышечная впадина, остистые отростки позвонков, иногда – локоть или кисть ручки. В случае выпадения ручки плода из половой щели в наличии поперечного положения плода не остается сомнений.

Расположение плода в матке: особенности

Матка устроена таким образом, чтобы к концу беременности плод занял в ней наиболее удобное для рождения на свет положение. Его называют классическим — головкой вниз, чтобы в области малого таза была расположена затылочная часть черепа. Подобное предлежание типично для 95% рожденных на свет малышей. Но если матка имеет аномальное строение, плод крупный или же есть проблемы с беременностью, возможно формирование аномального предлежания.

Все группы отклонений от классического положения малыша в матке разделены на три категории:

• Разогнутые предлежания;
• Тазовые варианты;
• Варианты поперечного положения малыша.

ЧСС плода по неделям

Зарождение новой жизни – великое таинство. Сегодня в распоряжении медиков есть аппараты, позволяющие «заглянуть» во внутриутробный мир, и все же мы пока не знаем всех тонкостей развития будущего человека, а о состоянии малыша можем судить, в основном, только по частоте сердечных сокращений (ЧСС). Будущие мамы с тревогой и трепетом прислушиваются к себе, с замиранием сердца ожидают результатов УЗИ или КТГ – все ли хорошо с крохой? Протоколы исследований, как правило, содержат разные значения: сердце ребенка постоянно развивается, поэтому нормы ЧСС плода по неделям могут существенно различаться.

ЧСС плода в первом триместре

Сердце эмбриона формируется на 4-5 неделе беременности. А уже на 6 неделе сердцебиение плода можно «услышать» с помощью трансвагинального датчика УЗИ. В этот период само сердце и нервная система малыша еще незрелы, поэтому в первом триместре существуют нормы сердцебиения плода по неделям. позволяющие врачу отслеживать развитие и состояние ребенка. Значения ЧСС плода по неделям приведены в следующей таблице:

Срок беременности, нед.

Частота сердечных сокращений, уд./мин.

5 (начало сердечной деятельности)

Обратите внимание, что с 5 по 8 неделю включительно приведены нормы ЧСС у детей в начале и в конце недели (нарастание сердечного ритма), а с 9 недели беременности – средние показатели ЧСС и их допустимые отклонения. Например, сердцебиение плода в 7 недель составит 126 ударов в минуту в начале недели и 149 ударов в минуту – в конце

А в 13 недель сердцебиение плода, в среднем, должно составлять 159 ударов в минуту, нормальными будут считаться показатели от 147 до 171 удара в минуту.

ЧСС плода во втором и третьем триместре

Считается, что с 12-14 недели беременности и до родов сердце ребенка в норме должно совершать 140-160 ударов в минуту. Это значит, что сердцебиение плода в 17 недель, в 22 недели, на 30 и даже на 40 неделе должно оставаться примерно одинаковым. Отклонения в ту или иную сторону свидетельствуют о неблагополучии малыша. При учащенном (тахикардия) или уреженном (брадикардия) сердцебиении врач, в первую очередь, заподозрит внутриутробную гипоксию плода. Тахикардия свидетельствует о легком кислородном голодании малыша, которое появляется в результате долгого пребывания мамы в душной комнате или без движения. Брадикардия говорит о тяжелой гипоксии, наступившей в результате фетоплацентарной недостаточности. В этом случае необходимо серьезное лечение, а иногда и экстренное родоразрешение с помощью кесарева сечения (если длительная терапия не дает результата и состояние плода стабильно ухудшается).

В 32 недели беременности и позже ЧСС плода можно определить с помощью кардиотокографии (КТГ). Наряду с сердечной деятельностью ребенка КТГ регистрирует сокращения матки и двигательную активность малыша

На поздних сроках беременности этот метод исследования позволяет следить за состоянием ребенка, что особенно важно для беременных, страдающих фетоплацентарной недостаточностью

Существуют и другие причины нарушения сердечного ритма плода: заболевания беременной, ее эмоциональное или нервное перевозбуждение, физическая активность (например, гимнастика или ходьба). Кроме того, ЧСС ребенка зависит от его двигательной активности: в периоды бодрствования и шевелений сердцебиение учащается, а во время сна маленькое сердечко бьется реже. Эти факторы должны учитываться при исследовании сердечной деятельности плода.

КТР плода – копчико-теменной размер ребеночка в утробе. Когда положено измерять этот показатель для его большей информативности? О чем говорят результаты этого измерения? Можно ли с помощью КТР определить полный рост малыша? – Читайте ответы в нашей статье.

Двенадцать недель беременности – надеемся, что вы приняли решение сохранить ребеночка, и значит, вам будет интересно узнать о том, как стучит его сердечко, как выглядят его будущие ручки и ножки, каковы его размеры. Все это можно увидеть на УЗИ, а прочитать об этом можно здесь.

Метод кардиотокографии (КТГ) позволяет получить достоверную и объемную информацию о работе сердца плода в материнской утробе. Но мамочка хочет также знать – не вредно ли для ребенка прохождение этого исследования, о чем говорят его данные и как расшифровываются результаты.

БПР плода – еще один важный показатель, рассказывающий о размере малыша в утробе. Чем важен этот показатель, что он расскажет акушеру-гинекологу о ребеночке, как измеряют бипариетальный размер и каковы его нормы на разных сроках беременности расскажет наша статья.

Какие существуют варианты головного предлежания плода?

Головное предлежание плода, продольное положение ребенка при котором остается четким и стабильным, способствует формированию нескольких вариантов расположения головки плода: лицевое, лобное, переднеголовное, затылочное.

Наиболее безопасным и удобным для ребенка считается предлежание сгибательное затылочное. Малый родничок на головке малыша в таком случае выступит осевой точкой перемещения по родовому каналу. Головное предлежание плода в затылочном варианте подразумевает такое перемещение ребенка родовыми путями матери, при котором шейка малыша будет согнута и его появление на свет начнется именно с появления затылка. К такому варианту относятся до 95% родов.

Но сгибы шейки при головном предлежании плода могут быть достаточно разнообразны. Поэтому врачи выделяют 3 основные степени разгибательного предлежания:

Диагностика положения плода: врачебная и самостоятельная

Врач может определить положение плода сразу несколькими способами:

1. При наружном осмотре: посредством определения высоты маточного дна (при тазовом предлежании оно выше, чем в норме); посредством прощупывания живота в нижней и верхней его части; посредством выслушивания сердцебиения плода (определённым позициям соответствует место прослушивания самых чётких тонов сердца).
2. УЗИ-исследование — даёт самые точные сведения о положении малыша.
3. Влагалищное исследование (уже в родах) – врач пальцем или рукой может определить предлежащую часть.

УЗИ — самый точный метод определения положения плода

Самостоятельно женщина тоже может предположить положение плода (хоть эти данные и не претендуют на абсолютную истину): при правильном (головном) предлежании большинство движений (толчков, ударов) приходится на дно матки (под рёбра). Неправильное же положение плода характеризуется разнонаправленными толчками, самые сильные из которых приходятся на низ живота, его бока.

Негативные последствия на разных неделях

Как правило, беременность при поперечном предлежании ребенка протекает без патологических изменений. Ближе к сроку родовой деятельности может происходить преждевременное отхождение околоплодных вод. На фоне последнего процесса повышается риск вколачивания части тела плода в малый таз будущей матери, выпадение руки или пуповины, что объясняют резким ограничением подвижности.

При выпадении части туловища ребенка имеет место запущенное поперечное предлежание плода, если сразу не начать кесарево сечение, повышается риск внутриутробной смерти. При запущенном случае и нарастании родовой деятельности матка может разорваться.

Кроме того, часто развивается сепсис, разлитый перитонит, хориоамнионит, а при безводном промежутке продолжительностью в 12 и более часов возникает острая гипоксия или асфиксия плода.

В редких случаях во время родовой деятельности ребенок самопроизвольно разворачивается в физиологическое положение. Иногда наблюдается разворот в головное или тазовое предлежание, что обусловлено сильными схватками, глубокой недоношенностью.

Коррекция положения

Если до 34 недели поставили заключение «поперечное предлежание плода», не стоит бить тревогу и волноваться, ведь до окончания такого периода все еще может поменяться и малыш, возможно, развернется в удобную для родов позу.

Женщине рекомендуется выполнять специальную гимнастику, которая в 75-95% случаев помогает ребенку занять выгодное для родов предлежание. Однако, следует учитывать и противопоказания, которые выступают препятствием для выполнения ЛФК. Это – наличие опухолевидного новообразования в матке, тяжелый гестоз и др. Если удалось добиться физиологического расположения плода, рекомендуется начать носить бандаж для закрепления.

Упражнения, полезные при поперечном положении плода:

• перед приемом пищи лежать на твердой поверхности на правом и левом боках по 10 минут (начиная с 31 недели беременности);
• лежать на спине, под ноги подложив валик из одежды, чтобы конечности находились на 20-30 см выше головы, при этом таз должен быть слегка приподнят (по 15 минут трижды в день);
• спать на том боку, где располагается голова плода;
• трижды в день занимать позу, стоя на коленях, облокотившись на локти по 15 минут;
• полезным будет плавание.

Можно ли заниматься сексом при поперечном положении плода, сможет определить только акушер-гинеколог. В большинстве случаев, если отсутствуют иные настораживающие симптомы, запрет на половые отношения не ставят.

Причины поперечного положения плода

Внутриутробное поперечное положение плода может быть обусловлено различными факторами. К ним, прежде всего, относятся условия, обеспечивающие чрезмерную подвижность плода: многоводие, дряблость мускулатуры брюшной стенки, гипотрофия плода и др. С другой стороны, предпосылки к формированию поперечного положения плода могут быть связаны с ограничением внутриутробной активности вследствие маловодия, крупного плода, многоплодия, повышенного тонуса матки, угрозы самопроизвольного прерывания беременности, аномалий строения матки (седловидная или двурогая матка), фибромы матки и др.

Поперечное положение плода в ряде случаев является следствием анатомических причин, препятствующих вставлению головки в малый таз, в частности, предлежания плаценты, опухолей нижнего сегмента матки или костей таза, узкого таза. Поперечному положению могут способствовать такие аномалии развития плода, как анэнцефалия и гидроцефалия.

Диагностика многоплодной беременности.

1. Ультразвуковое исследование. При проведении УЗИ доктор видит в полости матки несколько эмбрионов.
2. Несоответствие размеров матки сроку беременности и их дальнейшее быстрое увеличение, зафиксированное на последующих приемах у гинеколога.
3. Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) выше при многоплодной беременности. То есть, если концентрация ХГЧ в крови будущей мамы выше нормальной для данного срока беременности, это означает, что она ожидает более одного ребенка.
4. Определение двух точек сердцебиения плода.

Очевидно, если женщина вынашивает не одного, а сразу несколько малышей, ее беременность требует повышенного внимания.

Особенности многоплодной беременности.

Объем циркулирующей крови возрастает  на 50-60%, повышается потребность в железе и фолиевой кислоте.

Рациональное питание — одно из главных условий благоприятного течения и исхода беременности

Важно соблюдать режим питания и правильно распределять продукты на каждый приём пищи. Мясо, рыбу, крупы необходимо включать в рацион завтрака и обеда

На ужин следует употреблять молочно-растительную пищу. Обильный приём пищи в вечернее время, соленая и острая пища не рекомендуется. Питание будущей мамы должно быть достаточно калорийным.
При многоплодной беременности женщины чаще жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры и расстройства мочеиспускания.

Возрастает количество проводимых ультразвуковых исследований у женщины. Это связано с риском преждевременных родов и невынашивания. Помимо скрининговых исследований, проводят цервикометрию (УЗИ с целью определения длины шейки матки), что позволяет выявить риск невынашивания.

При многоплодной беременности очень распространена истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). Первая цервикометрия проводится на сроке 16 недель беременности. Профилактика преждевременных родов осуществляется ограничением активного образа жизни.

Пациентки с многоплодной беременностью требуют особого внимания на протяжении всего срока вынашивания малышей. В связи с этим им необходимо чаще посещать акушера-гинеколога чаще, который будет следить за состоянием здоровья женщины и физическим развитием ее будущих детей

Особое внимание следует обращать на функции сердечно-сосудистой системы и почек, а также на выявление ранних симптомов гестоза.

Положение плода (situs)

В учебнике Савельевой положение плода определяется как отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода. Это намного проще выглядит, чем звучит, на самом деле.

Я для себя всегда запоминал, что положение плода — это соотношение позвоночного столба плода и позвоночного столба матери. Если они совпадают — положение плода продольное, если они пересекаются под прямым углом — положение поперечное, если они пересекаются под острым углом — положение косое. Не отвечайте так на зачётах или экзаменах, это скорее на формирования представления о положении плода.

Продольное положение плода мы можем показать на уже использованной нами иллюстрации:

Поперечное положение плода отлично показано на этом рисунке:

Здесь мы видим косое положение плода:

Все положения плода, кроме продольного, считаются неправильными. Перед родами акушер может попробовать произвести поворот плода. Если же это не получится или будет невозможно из-за противопоказаний, роды должны быть осуществлены при помощи операции.

Плод в матке, аномальное предлежание: что можно сделать?

Особого наблюдения потребует неправильное положение плода в матке тех женщин, у кого это третьи роды или более. Из-за слабости брюшной стенки и небольшого открытия шеечного канала возможно дородовое отхождение амниотической жидкости. Таким будущим матерям ограничивается физическая активность, показан палатный режим, а также профилактика запора, лечение всех генитальных инфекций.  

В ситуации, когда определяется поперечное положение ребенка внутри матки, женщине рекомендуется лежание на той стороне, куда развернута спинка крохи. Если это косое положение, стоит лечь на бок, где расположены нижние части тела будущего малыша.

Диагностика двурогой матки

Наличие двурогой матки может быть заподозрено гинекологом при типичных жалобах – альгодисменорее, аномальных кровотечениях, привычных выкидышах, бесплодии. В ходе гинекологического исследования пациентки проводится уточняющее зондирование полости матки, позволяющее определить ее форму и наличие анатомической двурогой структуры.

Двурогая матка обнаруживается при проведении УЗИ малого таза вагинальным или абдоминальным датчиком; подтверждению диагноза способствуют результаты УЗ-гистеросальпингоскопии, гистеросальпингографии, МРТ, гистероскопии и лапароскопии. На гистерограммах или томограммах при двурогой матке выявляется наличие двух устьев маточных труб; дно матки в разной степени в виде гребня вдается в полость матки. При обследовании пациенток проводится дифференциальная диагностика между внутриматочной перегородкой и двурогостью.

Положение плода

Неправильное положение – явление, когда ось плода не совпадает с осью матки. Выделяют косое и поперечное положение. При таком размещении в утробе отсутствует предлежащая часть. Естественные роды в таком случае невозможны, если у женщины начинаются схватки, велик риск излития околоплодных вод и гипоксии плода. Неправильное положение встречается в 0.2-0.4% всех беременностей. Спровоцировать данное явление могут:

• Многоплодие.
• Многоводие.
• Узкий таз.
• Опухоли матки или придатков.
• Пониженный тонус матки.
• Предлежание плаценты.
• Дряблая мускулатура передней брюшной стенки.

При нормальном развитии плод должен занимать продольное положение в позе эмбриона — ручки скрещены на грудной клетке, ножки подтянуты к животу и прижаты. Выделяют следующие виды положений:

• Продольное – ось плода и матки совпадают.
• Косое – ось матки и плода пересекаются под острым углом.
• Поперечное – ось матки и плода пересекаются под прямым углом.

При косом и поперечном положении ребенок не сможет быть рожден естественным путем. При выходе из малого таза плод может получить серьезные травмы, которые приводят к инвалидности и даже летальному исходу. При поперечном положении женщину на 37 неделе беременности госпитализируют в стационар и проводят кесарево сечение. При косом – некоторое время пытаются перевернуть плод. Если же ребенок не принимает продольное положение, проводится оперативное вмешательство.