Предупредить рахит у детей просто: правильная диета и режим

Симптоматика рахита

Основные первичные симптомы рахита у грудничков (см. фото) могут появляться в 3-4 месяца, реже у детей до года. Родители должны быть ответственны за здоровье ребенка и тщательно следить за ним. Симптомы рахита у грудничков таковы:

• повышенное потоотделение. После сна родители замечают, что подушка мокрая. Также потливость проявляется, когда малыш играет, принимает пищу и др;
• постепенное облысение в затылочной области;
• высокая реакция на звуки. Ребенок может агрессивно реагировать на привычные ранее бытовые звуки и вздрагивая просыпаться;
• края большого родничка размягчаются и заметно замедляется образование трубчатых костей;
• постепенно деформируются кости. Происходит искривление ключиц, формируются новообразования на запястьях, щиколотках и грудинных соединениях. Грудина вдавливается или, наоборот становится слишком выпуклой. Голова имеет угловатую форму, лоб слишком выпуклый, челюстные дуги деформируются. Позднее и кривое прорезывание зубов;
• также болезнь повреждает центральную нервную систему. У ребенка наблюдается излишняя возбудимость и раздражительность. Сон нарушается. Малыш утрачивает ранее приобретенные навыки и в будущем плохо воспринимает новую информацию;
• ослабление иммунной системы. Иммунитет становится слабым и неспособным защищать организм ребенка от других заболеваний, поэтому помимо рахита возможно возникновение других острых болезней.

Эпидемиология

В развитых странах уровень заболеваемости рахитом среди детей — 5-9 случаев на миллион, подавляющее большинство которых приходится на темнокожих детей. В России аналогичный диагноз ставится 55-66 % детей. По всей видимости, такой разброс в цифрах вызван тем, что педиатры в странах бывшего СССР диагностируют рахит не на основании результатов анализа крови и рентгенологического исследования, а в связи с наличием таких распространённых у здоровых детей признаков, как потливость и облысение затылка, некоторые из которых не рассматриваются в зарубежной практике как симптомы рахита.

Лечение Гиперкальциемия:

Лечение гиперкальциемии: устранение причины гиперкальциемии (удаление опухоли, прекращение приема витамина D и т д.), уменьшение поступления кальция в организм, повышение его выведения, назначение средств, препятствующих выходу кальция из костей, и препаратов, усиливающих поступление кальция в кости. Важнейшие компоненты лечения — восстановление объема внеклеточной жидкости. — 3 л изотонического раствора натрия хлорида в сутки под контролем центрального венозного давления) и коррекция электролитного состава плазмы. Усиливает экскрецию кальция фуросемид (100 — 200 мг внутривенно каждые 2 ч), в то время как тиазиды оказывают противоположное действие. При внутривенном введении фосфатов (Na2 HPO4 или NaH2PO4) также снижается уровень кальция в плазме, однако фосфаты противопоказаны при нарушении функции почек. Резорбцию костной ткани угнетают кальцитонин, глюкокортикостероиды. Снижение уровня кальция в плазме начинается уже через несколько часов после введения и достигает максимума на 5-й день лечения. Митрамицин вызывает тромбоцитопению, поражение печени и должен использоваться при отсутствии эффекта от другого лечения. Для экстренного снижения содержания кальция в крови возможно применение гемодиализа или перитонеального диализа с бескальциевым диализирующим раствором (на практике применяется в основном у больных с сопутствующей сердечной и почечной недостаточностью). При опухолевой гиперкальциемии, связанной с избыточной продукцией ПГЕ 2 (метаболиты обнаруживаются в моче), гипокальциемический эффект дают индометацин и другие ингибиторы синтеза простагландинов. Гиперкальциемия, сопровождающая тиреотоксикоз, быстро купируется назначением пропранолола внутривенно в дозе 10 мг/ч. Глюкокортикостероиды не оказывают влияния на гиперкальциемию при первичном гиперпаратиреозе, поэтому тест с гидрокортизоном используют для дифференциального диагноза гиперкальциемии.

Методы лечения рефрактерного асцита согласно рекомендациям EASL

• Частичный парацентез и парацентез большого объема + внутривенная заместительная терапия альбумином. Прекращение приема диуретиков.
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.
• Лекарства (мало доказательств):
  • агонисты α1-адренорецепторов – мидодрин 7,5 мг 3 м.т./день;
  • аналог вазопрессина терлипрессин 1-2 мг в/в;
  • агонисты α2-адренорецепторов – система клонидина Alfapump (насос для асцитной жидкости).
• Трансплантация печени. 

Трансплантация печени

Данные об использовании неселективных бета-адреноблокаторов (NBAB) противоречивы. Следует избегать высоких доз NBAB (> 80 мг пропранолола). Карведилол не рекомендуется.

Перспективные препараты помимо диуретиков: клонидин и мидодрин, но они пока не могут быть рекомендованы из-за отсутствия исследований.

Диагностика

С диагностикой рахита все обстоит значительно сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Все вышеперечисленные симптомы нигде в мире, кроме как в России и на территории постсоветского пространства, признаками рахита не считаются. Иными словами, поставить диагноз «рахит» ребенку только на основании того, что он плохо ест, мало спит, много плачет, потеет и у него облысел затылок, нельзя. Для такого вердикта обязательно нужны данные рентгенографии и анализ крови на содержание кальция и фосфора.

Однако на практике в любой российской поликлинике как в крупных городах, так и в небольших селах, педиатры ставят рахит лишь по визуальным признакам. Если такое происходит, следует обязательно уточнить у врача, почему не назначено дополнительное исследование

Если есть подозрение на рахит, важно, чтобы у ребенка взяли кровь и отправили его на рентген конечностей

Следует помнить, что рахитические изменения костной системы на рентгеновском снимке проявятся не ранее, чем ребенку исполнится полгода от момента рождения. Обычно изменения в первую очередь касаются длинных костей. Поэтому делают снимки ног ребенка. Исследовать таким методом ребра, череп и другие кости нет никакой необходимости.

Сдавать кровь и делать рентгеновские снимки, если диагноз подтвердится, придется неоднократно в процессе лечения, чтобы врач мог видеть динамику и вовремя заметить возможные сопутствующие патологии и осложнения. Если указанные выше исследования и методы диагностики не подтвердили наличие рахита как такового, симптомы, которые доктор принял за рахит, нужно считать обычными физиологическими. Так, затылок у малышей лысеет в 99% случаев потому, что они с 2-3 месяцев начинают крутить головой, находясь в горизонтальном положении. Таким образом, первые хрупкие младенческие волосы просто механически «вытираются», и это не имеет никакого отношения к рахиту.

Потливость свойственна всем младенцам в силу несовершенства терморегуляции. Неправильный микроклимат, слишком сухой воздух, жара в помещении, где живет малыш, родительские ошибки в подборе одежды для ребенка по погоде — более вероятные причины чрезмерной потливости, чем рахит.

Выступающий лоб и кривые ножки в принципе могут быть и наследственными индивидуальными чертами внешности. Так же как и узкая грудная клетка. А капризность и повышенная крикливость — обычная черта характера младенца или неправильный уход за ним

Именно потому, что практически каждый симптом рахита имеет еще и физиологическое, и вполне естественное объяснение, так важно настаивать на полноценной диагностике

Симптомы заболевания или нарушения развития вилочкой железы

Для того, что бы вовремя выявить патологию тимуса, родителям стоит обратить внимание на отклонения, имеющие различную степень выраженности, которые могут свидетельствовать о заболевании или нарушении развития вилочковой железы:

• Частая заболеваемость ребенка простудными заболеваниями.
• Затяжное течение различных заболеваний, с частыми осложнениями.
• Увеличение лимфоидной ткани – лимфатических узлов, миндалин, аденоидов, ткани на задней поверхности глотки.
• Бледность и/или мраморный рисунок на коже ребёнка.
• Большой вес ребёнка при рождении.
• Ребёнок быстро теряет и быстро набирает вес.
• Кашель вне простудного заболевания, который усиливается в положении ребёнка горизонтально.
• Потливость, субфебрильная температура длительное время вне простудных заболеваний.
• Гипергидроз, холодные конечности.
• Видимая венозная сеточка на груди малыша.
• Цианоз (посинение) носогубного треугольника при нагрузках (плач, бег)
• Частые срыгивания, икоты, отрыжки
• Одышка
• Нарушение сердечного ритма

При возникновении подозрений на патологию тимуса, врач может назначить дополнительные методы обследования:

• УЗИ вилочковой железы,
• КТ,
• МРТ,
• рентген,
• общий анализ крови,
• иммунограмму,
• биохимический анализ крови,
• кровь на гормоны.

Тимическая недостаточность поддается иммунокорекции, которая индивидуально подбирается врачом аллергологом-иммунологом

Стоит обратить внимание, что своевременная диагностика патологии вилочковой железы особенно актуальна  на первом году жизни ребенка, когда ребенку начинают проводить вакцинацию

Для получения подробных консультаций о роли тимуса в жизни ребёнка на первом году жизни обращайтесь  к педиатрам медицинских центров «Президент-Мед»

Этиология

Основные причины рахита следующие:

• недостаточное нахождение на солнце и, как следствие, недостаточное облучение ультрафиолетом, необходимым для синтеза витамина в организме;
• недостаточное получение витамина D с пищей, например, если ребёнка кормят молочными смесями, не обогащёнными этим витамином, либо при недостаточном уровне обеспечения им организма кормящей женщины при кормлении грудью;
• недоношенность ребёнка;
• эндогенные причины (нарушение процессов всасывания витамина D в кишечнике, нарушение процессов гидроксилирования неактивных форм витамина D в его активные формы — витамин D₃ в печени и почках, отсутствие или нарушение функциональной активности рецепторов к витамину D₃;
• предрасположенность к заболеванию (дети негроидной расы более предрасположены к развитию рахита)

Заболевание встречается во всех странах мира, но особенно часто сопряжено с климатическими особенностями регионов (запыленный, загрязненный, сырой воздух и оконное стекло поглощают ультрафиолет, необходимый ребёнку). Более часто и более тяжело рахитом болеют дети рождённые поздней осенью или зимой. У детей некоторых народов, ведущих кочевой образ жизни, рахит также встречается реже. В 1919 г. Гульдчинский (Huldschinsky) открыл эффективное действие ртутно-кварцевой лампы (искусственное «горное солнце») при лечении больных рахитом детей. С этого периода основным этиологическим фактором рахита начали считать недостаточное облучение детей определёнными лучами солнечного спектра.

Наиболее легко возникает и тяжелее протекает рахит поздней осенью, зимой и ранней весной, оттого что дети длительное время остаются в закрытых помещениях, да и будучи на воздухе, в одежде, плотно закрывающей все тело, они мало получают ультрафиолетовых лучей. Зимой, когда солнце не поднимается высоко над горизонтом, а небо длительно покрыто облаками и тучами, ультрафиолетовые лучи задерживаются и почти не попадают на землю. Меньше ультрафиолетовых лучей доходит до земной поверхности в ранние утренние часы и в вечернее время, когда солнце стоит низко.

Второй важной причиной, вызывающей заболевание рахитом, является нерациональное вскармливание ребёнка.
Для детей, вскармливаемых грудью, риск заболеть рахитом ниже, при условии здорового обмена веществ у матери ребёнка; при смешанном и особенно искусственном вскармливании заболеваемость рахитом значительно выше и тяжелее.
Одной из причин этого явления может быть разница в усвоении солей кальция и фосфора. При кормлении грудью здоровый ребёнок усваивает около 70 % кальция, вводимого с пищей (Оглер) и 50 % фосфора; при искусственном вскармливании—только 30 % кальция (И. А. Шабад) и 20—30 % фосфора

В женском молоке соотношение кальция и фосфора (1:1,3—1,5) наиболее благоприятно для усвоения этих веществ. Фосфор и кальций женского молока хорошо усваиваются ребёнком, если он получает его сырым.
Также существуют и эндогенные причины гиповитаминоза D,к которым относится нарушение процессов всасывания витамина D в кишечнике, что наблюдается при синдроме мальабсорбции,обструкции желчевыводящих путей и других патологических состояниях.
Также к таким причинам относится хронические заболевания печени и почек, что приводит к нарушению процессов гидроксилирования неактивных форм витамина D в его активные формы(Витамин D3, и отсутствие или нарушение функциональной активности рецепторов к витамину D3.

Причины рахита и предрасполагающие факторы

Первая

1. Наследственные нарушения обмена витамина D в организме
2. Хронически протекающие заболевания печени
3. Некоторые заболевания почек

Вторая

1. Целиакия – это заболевание тонкого кишечника, при котором происходит отмирание (атрофия) ворсинок внутренней слизистой оболочки, необходимых для всасывания пищи.
2. Муковисцидоз – наследственное заболевание. Поражает чаще бронхо-лёгочную систему  и ЖКТ.  При желудочно-кишечной форме болезни в основе лежит недостаточное образование ферментов пищеварительных желез, необходимых для переваривания пищи.
3. Дисбактериоз кишечника, с длительно протекающей диареей. При неправильной организации кормления, нарушения правил гигиены, или после приема лекарственных средств (чаще антибиотиков).

К другим предрасполагающим факторам относят:

1. Влияние экологических факторов. Загрязнение окружающей среды, в особенности солями тяжелых металлов ведёт к тяжелым последствиям не только в формировании костной ткани, но и всего организма. Соли свинца, цинка и др. могут встраиваться в костную ткань и приводить к нарушению функции опорно-двигательного аппарата.

1. Искусственное вскармливание. В коровьем молоке и в искусственных неадаптированных смесях содержится примерно в 2-3 раза меньше витамина D.

1. Позднее введение докорма и прикорма. Грудным детям без патологий и родившимся в срок, начиная, с полугодовалого возраста начинают постепенно вводить  в рацион дополнительные продукты питания.  Несбалансированное питание зачастую приводит к появлению рахита.

1. Недостаточная двигательная активность. Питание костей осуществляется посредством, подходящим к ним кровеносным сосудам. Мышечная активность способствует  лучшему кровоснабжению костного аппарата. Вследствие различных причин: перенесенной внутриутробной инфекции, недоношенности,  внутриродовой травмы головного мозга и др., замедляется или нарушается развитие нервной системы, а вместе с ней и мышечной двигательной активности. Начиная с трёхмесячного возраста ребёнку необходимо периодически выполнять  специальную гимнастику и массаж соответственно возрасту.

1. Длительное медикаментозное лечение. Некоторые препараты  (фенобарбитал, дифенин) ускоряют обмен веществ в печени, таким образом, вызывая дефицит витаминов, а именно витамина D.

Отдельно заслуживает внимание период внутриутробного развития. Развитие плода во многом зависит от того как проходила беременность и роды

Отложение запасов кальция и витамина D  происходит в основном в последние месяцы беременности. Отсюда возникает вывод, что у недоношенных детей риск заболеть рахитом намного выше, чем у тех, кто родился  в срок.

Рахит: что создаёт проблемы грудничку

Плохое питание и недостаток свежего воздуха

Дефицит витамина D, который принимает участие в ряде обменных процессов — главная причина развития рахитических изменений в костных тканях. Этот витамин поступает в организм с несколькими продуктами питания, вырабатывается он и в коже под воздействием солнечных лучей.

Если рацион грудничка беден продуктами, содержащими витамин D, а сам ребёнок почти не бывает на свежем воздухе, то патологические изменения в костях, мышцах и внутренних органах становятся неизбежными.

Однако эти причины легко устранить. Достаточно лишь скорректировать диету малыша, добавив в неё молоко, сливочное масло, рыбий жир, отварную говяжью или птичью печень, а также больше и чаще гуляя с ребёнком. Через сколько дней можно гулять с новорождённым подробнее тут.

Внутренние болезни и генетические аномалии

Сложнее дело обстоит с детьми, у которых с рождения больны внутренние органы:

• кишечник,
• печень,
• почки.

Нарушение всасывания в кишечнике, непроходимость (обструкция) желчных путей, генетические заболевания, препятствующие усвоению витамина D, — всё это в итоге приводит к появлению первых признаков рахита у грудничков, который очень тяжело поддаётся лечению.

Другие факторы

Недоношенность и искусственное вскармливание – вот ещё два важных фактора, прямо влияющих на обменные процессы в организме и усвоение полезных веществ из пищи.

Дело в том, что у недоношенных детей потребность в витамине D существенно выше, чем у рождённых в срок, поэтому очень часто еда не покрывает витаминного дефицита: он только нарастает и усугубляется, если вовремя не заметить признаков рахита и не изменить систему питания.

Дети-искусственники страдают рахитом из-за того, что в коровьем, козьем молоке, искусственных смесях нарушена пропорция кальция и фосфора – важнейших строительных элементов для костной ткани.

Мамам, чьи дети не получают грудное молоко, важно знать: идеальных смесей и животного молока не существует, поэтому питание ребёнка-искусственника должно быть построено так, чтобы дефицит витамина D, кальция и фосфора постоянно покрывался прикормом.

Патологическая анатомия

Рис. 1. Макропрепараты нижнего эпифиза бедренной кости (фронтальный распил) в норме (а) и при рахите (б): резко расширенная стекловидная полоса предварительного обызвествления при рахите между хрящевой и костной тканью эпифиза (указана стрелкой).

Патологоанатомическая картина костных изменений при Р. складывается из трех основных процессов: нарушения в зоне роста преимущественно энхондрального окостенения, избыточного накопления остеоида, расстройства процессов обызвествления в растущих костях. Нарушение в зоне энхондрального окостенения выражается прежде всего в резком расширении зоны роста. В норме зона предварительного обызвествления хряща длинных трубчатых костей имеет вид узкой ровной желтоватой полоски шириной не более 1 мм. При Р. она резко расширена, неровная, стекловидная, достигает иногда ширины до 1 см (рис. 1). Микроскопически имеет место расширение зоны замещения хряща с неправильным расположением и чередованием клеточных колонок эпифизарного хряща. Избыточная хрящевая ткань в виде языков располагается в косом и даже в поперечном направлении по отношению к продольной оси кости. Предварительное обызвествление хряща нарушено — отсутствует его резорбция и использование для построения костной ткани. Поэтому, несмотря на замедленную пролиферацию, происходит избыточное накопление хрящевой ткани. Капилляры, врастающие в хрящ из костномозговой полости, теряют свое правильное расположение, параллельное клеточным колонкам хряща, ветвятся, местами глубоко врастают в хрящ, пересекая его колонки, местами совсем отсутствуют. Под регрессивной зоной хряща (зоной рассасывания хряща) определяется широкая зона остеоидной ткани, также в виде языков глубоко проникающая в эпифизарный хрящ. Остеоидная ткань, несмотря на замедление процессов ее образования, накапливается, как и хрящевая, т. к. не происходит ее превращения в костную ткань. В результате этого расширяется зона роста и отсутствует четкая и ровная пограничная линия между хрящевой и остеоидной тканями. В избыточном количестве остеоидная ткань накапливается также в эндо- и периостальных зонах костеобразования. Все это способствует возникновению остеофитов (см.), рахитических «браслеток» и «четок«». В остеоидной ткани отмечается уменьшение количества остеобластов. Процессы обызвествления остеоида замедлены, отложение извести происходит неравномерно и недостаточно. Остеоциты, заключенные в массы необызвествленного основного вещества, подвергаются дистрофическим изменениям и частично гибнут. Процессы резорбции костной ткани при Р. протекают при участии остеокластов, поэтому количество их в зоне роста, как правило, увеличено. Избыточная пролиферация остеокластов является результатом вымывания кальция из костной ткани под влиянием паратгормона (см.) для поддержания его концентрации в крови. Недостаточная минерализация костей приводит к размягчению костной ткани (маляция Реклингхаузена), следствием чего является деформация различных частей скелета (рахитический горб, краниотабес).

Несмотря на усиление функции паращитовидных желез, их гиперплазия при Р. наблюдается далеко не всегда. Обнаруживается гиперплазия лимфоидной ткани (вилочко-вой железы, селезенки, лимфатических узлов, групповых и солитарных фолликулов жел.-киш. тракта), к-рая сопровождается не усилением, а нарушением ее функции, о чем свидетельствует частое и неблагоприятное течение инфекционных процессов у детей, страдающих Р.

При рахитогенной тетании (см. Спазмофилия) наблюдаются проявления Р. со стороны костной системы, гиперплазия лимфоидной ткани, спазмы мускулатуры мелких бронхов, а также явления, характерные для острых респираторных вирусных инфекций,— десквамация эпителия бронхов, неравномерное полнокровие капилляров легких, очажки отека и десквамации альвеолоцитов; все это подтверждает мнение о том, что внезапная смерть при данном состоянии провоцируется инфекцией.

Лечение рахита

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существуют три лекарственные формы витамина D: спиртовая, масляная и водная. Спиртовой раствор в настоящее время практически не выпускается ввиду высокой опасности его передозировки (1 капля содержит ~ 4000 МЕ витамина D). Существующие до настоящего времени масляные растворы витамина D3 не всегда хорошо всасываются из-за частой патологии ЖКТ у детей.

В последние годы на фармацевтическом рынке появилась водная форма витамина D3 препарат Аквадетрим. Преимуществами водного раствора витамина D3 являются: 

• лучшее всасывание из ЖКТ; 
• более длительный эффект; 
• большая активность; 
• быстрое наступление клинического эффекта; 
• удобство и безопасность лекарственной формы.

Специфическая терапия заключается в назначении витамина D. Необходимо помнить, что лечебная доза витамина D назначается только в период разгара заболевания. Наличие в клинике лишь потливости, раздражительности, облысения затылка не является показанием для назначения лечебной дозы витамина D.

Витамин D назначается в лечебной дозе 2000-5000 МЕ в сутки в течение 30-45 дней. Обычно начинают лечение с 2000 МЕ в течение 3-5 дней, а затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной под контролем пробы Сулковича, которую проводят до начала лечения, затем каждые 7-10 дней. Дозу 5000 МЕ назначают только при выраженных костных изменениях.

Суммарная терапевтическая доза витамина D на курс устанавливается в зависимости от степени тяжести рахита: при легкой 150 000-300 000; при среднетяжелой 300 000-600 000; при тяжелой 600 000-800 000 МЕ. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальную потребность в витамине D, которая зависит от ряда факторов:

• возраста ребенка; 
• генетических особенностей; 
• характера вскармливания ребенка; 
• времени года; 
• характера сопутствующей патологии.

При появлении хороших результатов (нормализации мышечного тонуса и вегетативной нервной системы, уровней щелочной фосфатазы, кальция и фосфора в сыворотке, исчезновении краниотабеса) лечение прекращается, и доза снижается до – профилактической.

Противорецидивное лечение проводят детям из группы риска витамином D3 в дозе 2000-5000 МЕ в течение 3-4 нед спустя 3 мес после окончания первого курса, кроме летних месяцев.

Для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений больным с рахитом назначают препараты магния (Аспаркам, Панангин, Магне В6, 1%-ная сернокислая магнезия) из расчета 10 мг/кг/сут магния в течение 3 нед.

В ряде случаев (недоношенным детям) требуется дополнительное назначение препаратов кальция из расчета 55-60 мг/кг/сут в течение 2-3 нед. Детям на втором году жизни рекомендуется диета, обогащенная кальцием.

Очень хороший результат дает совместное назначение с витамином D цитратной смеси (Sol. Ac. citrici 2,1% 100, Natrii hydrocitrici 3,5, Aq. Destillatae ad 100) по 1 ч. л. 3 раза в день в течение 10-14 дней или сока лимона (грейпфрута). Необходимо помнить, что витамин D и цитратная смесь являются синергистами.

Детям старше 6 месяцев в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включение лечебных ванн (через день, 10-15 на курс). Пастозным, малоподвижным детям рекомендуются солевые ванны (2 ст. л. соли на 10 л воды, температура воды 35-36 С, длительность 5 мин), а возбудимым хвойные (1 ч. л. экстракта на 10 л воды, температура воды 36 С, длительность 10 мин).

По мере стихания процесса в костной ткани, но не ранее чем через 3 недели от начала медикаментозной терапии витамином D, всем больным назначают массаж.

При наличии у детей, больных рахитом, сопутствующих острых заболеваний (ОРВИ, пневмония) витамин D следует отменить на период высокой температуры (2-3 дня), а затем вновь назначить в лечебной дозе. Проведение профилактических прививок при рахите не противопоказано, однако их следует делать через 2-3 месяцев после устранения активных проявлений рахита.