«немой» открытый артериальный проток

УЗИ сердца и открытый артериальный проток

На эхокардиографии довольно распространенная находка из шунтов —  это открытый артериальный проток (ОАП), который является важным компонентом нормального развития сердечной анатомии и физиологии плода. Это артериальная связь между верхней частью нисходящей аортой и легочной артерией хорошо видна на УЗИ сердца у ребенка. Она обычно возникает из верхнего отдела нисходящей аорты и соединяется с дистальной частью главной легочной артерии, вблизи устья левой легочной артерии. ОАП присутствует у всех нормальных новорожденных и обычно закрывается спонтанно в течение 72 часов после рождения.
Большинство постоянных ОАП, которые обнаруживаются на эхокардиографии являются небольшими и связаны с несколько повышенным риском эндартериита (относительно нормального сердца), даже если объемная нагрузка незначительна. При отсутствии других нарушениях сердечной деятельности, закрытие ОАП снижает риск развития эндартериита в общей численности населения. Следовательно, закрытие с помощью хирургического вмешательства или катетера устройства, как правило, рекомендуется для любого ОАП, который имеет диаметр позволяющий его эмболизировать. Обсуждается стратегия лечения «молчаливого» ОАП диаметр которого максимально 1-2мм.

Клинические особенности ОАП

Изолированный ОАП клинически не проявляется у новорожденного до тех пор, пока давление в легочной артерии будет довольно высоким из-за сосудистого сопротивления. В этот момент через ОАП развивается непрерывный шунт слева направо. Если ОАП остается большим, у ребенка может развиться застойная сердечная недостаточность и легочная гипертензия которую регистрирует эхокардиография, требующая раннего закрытия. Присутствие минимальных шунтов в позднем возрасте могут сопровождаться с шумами в сердце и может рассматриваться элективно.
Большие ОАП в результате несвоевременного лечения приводят к легочной гипертензии, а так же объемной перегрузке левого желудочка и предсердия. Тем не менее, в условиях повышенного легочного сосудистого сопротивления, шунт из-за ОАП может быть небольшим или даже двусторонним. Большие ОАП в конечном итоге вызывают необратимые изменения сосудов легких, что приводит к реверсу шунтирующего потока и физиологии Eisenmenger. Верхнюю нисходящую аорту трудно оценить при установке большого ОАП. Тщательное эхокардиографическое обследование верхней нисходящей аорты необходимо проводить для исключения сосуществующей коарктации аорты. Допплерографическое исследование напрямую выявляет коарктацию в этих случаях.

Что показывает эхокардиография при открытом артериальном протоке?

Высокая позиция по короткой оси при парастернальном сканировании легочной артерии, так называемый «протоковый вид», является лучшей для визуализации появления ОАП на цветном допплеровском картировании. Эта точка сканирования параллельна длинной оси основной легочной артерии и ОАП при движении от верхней нисходящей аорты к основной легочной артерии. Канальный вид, как правило, является одной из лучших позиций для подтверждения импульсным допплером потока из протока.
Дуктальный вид получается путем визуализации на одно межреберное пространство выше стандартной парстернальной короткой оси, с небольшим левым и передним углом плоскости сканирования (в направлении левого плеча) и вращения датчика против часовой стрелки. Надгрудинная и парастернальная короткие оси изображения (на уровне бифуркации легочной артерии) также могут быть полезны в визуализации ОАП

При оценке большого ОАП необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать неверного толкования большого канала как дуга аорты, так как проток порой может быть по диаметру одинаков с ней. Идентификация брахиоцефальных сосудов должна помочь избежать этой ловушки

Часті питання

Середній термін перебування в стаціонарі 3-4 дні. Як правило, в день госпіталізації вранці Ви проходите обстеження, що включає в себе клінічний та біохімічний аналіз крові ( приїхати потрібно натщесерце), робите рентгенівський знімок, ЕКГ, ультразвукове дослідження серця та консультацію кардіолога і кардіохірурга. Якщо всі показники в межах норми, на наступний день призначається операція по корекції вади серця. На третій день ми проводимо контрольні дослідження і виписуємо Вас додому.

Для госпіталізації у наш стаціонар Вам потрібен паспорт або свідоцтво про народження дитини.

Якщо пацієнт дитина, потрібна довідка про санепідоточення (про те, що дитина не контактувала з інфекційними хворими за останній час), яку Ви отримаєте в поліклініці за місцем проживання.

Бажано мати при собі попередні консультативні висновки, ЕКГ та рентгенівський знімок органів грудної порожнини.

Направлення від кардіолога за місцем проживання НЕ ПОТРІБНЕ! Ви можете приїхати на консультацію і наступне лікування в порядку самозвернення.

Якщо Вам більше 30 років або Ви відчували перебої в роботі серця, бажано провести холтеровський моніторинг за місцем проживання. Таке обстеження можна провести і в нашій клініці, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні.

Якщо Ви хворієте на хронічний гастрит, виразкову хворобу шлунка чи дванадцятипалої кишки необхідно виконати фіброгастродуоденоскопію (ФГДС). У разі загострення захворювання чи вперше встановленого такого діагнозу Вам необхідно пройти курс лікування за місцем проживання. Таке обстеження можливо провести і в нас, але це збільшить Ваш час перебування в стаціонарі на 1-2 дні у випадку відсутності ерозій чи виразок.

Як правило, тривалість операції приблизно 1-1,5 год. Але при складних анатомічних варіантах тривалість операції зростає.

Всім дорослим пацієнтам операція проводиться під місцевою анестезією. Пацієнт може спостерігати за ходом операції і спілкуватися з персоналом. Виключення складають пацієнти з дефектом міжпередсердної перетинки, котрим під час операції потрібен контроль черезстравохідного УЗД та для комфорту пацієнта операція проводиться в стані медикаментозного сну.Усі ендоваскулярні операції у дітей та емоційно лабільних пацієнтів проводяться під загальною анестезією.

Найнепрємніший момент – це введення місцевого анестетика в пахову ділянку. Надалі больова чутливість повністю відсутня.

Через 3-6 міс. Імплантовані пристрої повністю проростають власними клітинами – покриваються ендотелієм і їх вже не відрізнити від власної поверхні серця. Всі пристрої виготовлені з високотехнологічного медичного сплаву, котрий не викликає реакцій відторгнення або алергічних реакцій.

Ні, встановлені пристрої не відчуваються.

Так, для КТ обмежень немає. На МРТ виробники імплантів гарантують безпеку при 1,5 та 3 Тесла. Перед обстеженням обов’язково повідомте радіолога про те, що у вас встановлений внутрішньосерцевий імплант.

Необхідно обмежити сильне фізичне навантаження на 6 місяців. Необхідна профілактика респіраторних інфекцій, тонзиліту, карієсу. У випадку, якщо захворювання почало розвиватися необхідно включити в схему терапії антибактеріальні препарати, після консультації з лікарем. Протягом першого місяця після операції необхідно також обмежити статеві стосунки.

Негайно викличте швидку допомогу, вказавши по телефону який вид операції Ви перенесли. Потім зателефонуйте хірургу, який виконував операцію.

Клинические проявления

Типичные симптомы открытого артериального протока:

• Обычно открытый артериальный проток протекает бессимптомно
• Непрерывный систолодиастолический шум с максимальной интенсивностью над первым и вторым левыми парастернальными участками межреберного пространства
• В 15% случаев сердечная недостаточность возникает у младенца с одышкой и отставанием в развитии при открытом артериальном протоке 2мм у ребенка. 

 Открытый артериальный проток. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Умеренная кардиомегалия, усиление сосудистого рисунка в центре легких (а). Состояние после интервенционного закрытия (b), рентгеноконтрастный облитерирующий материал в проекции аортопульмонального окна (стрелка). Кровенаполнение легких выра­жено незначительно.

Тактика лечения открытого артериального протока у детей 

• Медикаментозное: введение индометацина до закрытия протока; может быть показана профилактика эндокардита.
• Хирургическое: когда медикаментозное или интервенционное закрытие открытого артериального протока с клиническими проявлениями невозможно, показано хирургическое пересечение — операция при открытом артериальном протоке у новорожденного.
• Интервенционное: эмболизация кольцом (возможны рецидивы).

Диагностика ОАП сердца в Израиле

Симптоматика и прогресс заболевания напрямую зависят от размера протока. При небольшом размере симптомы развиваются медленно.

Для дальнейшей диагностики и визуализации дефекта используется, чаще всего, эхокардиография.

• Прослушивание: при прослушивании сердца отмечается характерный шум, не похожий ни на какой другой шум при пороках сердца и позволяющий диагностировать ОАП сердца
• Эхокардиография — основной инструмент диагностики. Она позволяет визуализировать ОАП у детей.

У вас возникли вопросы? Обращайтесь к нам и получите ответ
по телефону: +972 2 560-97-99 (круглосуточно)
по электронной почте: ru-office@hadassah.org.il
или заполнив контактную форму

Стеноз устья аорты

Вследствие поражения створки аортального клапана утолщаются, стают плотнее, этим процессам способствует появление фиброзных наложений на желудочковой стороне клапана. Одновременно разрастается ткань клапана из-за механического раздражения интенсивным кровотоком. Свободные края створок спаиваются, что вызывает постепенное сужение аортального отверстия.

При небольших анатомических изменениях аортального клапана пациенты на протяжении многих лет не жалуются на здоровье, сохраняют довольно высокую трудоспособность, могут заниматься спортом и хорошо переносить большие физические нагрузки. Более выраженная преграда для кровотока из левого желудочка увеличивает силу сердечных сокращений, появляется ощущение выраженного сердцебиения. Развитие порока сопровождается такими признаками:

• быстрая утомляемость;
• одышка;
• головокружение;
• потеря сознания;
• бледность
• пульс медленный, слабый.

Нередко наблюдается стенокардия напряжения, вызванная несоответствием коронарного кровотока метаболическим потребностям гипертрофированного левого желудочка. Неадекватная, чрезмерная нагрузка сожжет спровоцировать отек легких. Появление приступов сердечной астмы в сочетании со стенокардией рассматриваются как симптом неблагоприятного прогноза.

Как распознать открытый артериальный проток?

ЭКГ позволяет выявить отклонение электрической оси сердца влево, признаки перегрузки левого желудочка. Возможны изменения, характеризующие нарушение обменных процессов в миокарде увеличенного левого желудочка (отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях).

Рентгенологически обнаруживают усиление лёгочного рисунка, соответствующее величине артериовенозного сброса, расширение или выбухание ствола лёгочной артерии. Талия сердца сглажена, увеличены его левые отделы и правый желудочек.

Эхокардиографическую диагностику порока проводят по косвенным и абсолютным эхопризнакам. При сканировании из высокого парастернального или супра-стернального доступа можно прямо визуализировать проток или установить сброс в лёгочную артерию. Измерение полостей левого предсердия и левого желудочка позволяет косвенно судить о величине шунта (чем больше их размер, тем больше шунт). Возможно также сопоставление поперечного размера левого предсердия с диаметром аорты (в норме это соотношение не превышает 1,17-1,20).

Катетеризация сердца и ангиокардиография показаны только в случаях, сопровождаемых критической степенью лёгочной гипертензии, для уточнения её характера и возможностей оперативного лечения.

Часто задаваемые вопросы

Среднее время пребывания в стационаре 3-4 дня. Как правило, в день поступления утром вы проходите обследование, включающее в себя клинический и биохимический анализ крови (приезжать нужно натощак), делаете рентгеновский снимок, ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца и консультацию кардиолога и кардиохирурга. Если все показатели в норме, на следующий день проводится операция по устранению порока. На третий день мы проводим контрольные исследования и выписываем Вас.

Для госпитализации в наш стационар вам понадобится паспорт или свидетельство о рождении ребенка.

Если пациент детского возраста, нужна справка о санэпидокружении (о том, что в последнее время ребенок не контактировал с инфицированными больными), которую вы получите в поликлинике по месту жительства.

Желательно иметь при себе предыдущие консультативные заключения, ЭКГ и рентгеновский снимок органов грудной.

Направление от кардиолога по месту жительства НЕ ТРЕБУЕТСЯ. Вы можете приехать на консультацию и последующее лечение в порядке самообращения. Если Вам более 30 лет или вы ощущали перебои в работе сердца, желательно провести холтеровское мониторирование по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня.

Если вы страдаете хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо сделать фиброгастродуоденоскопию. В случае подтверждения заболевания, Вам необходимо пройти курс лечения по месту жительства. Такое исследование можно провести и у нас, но это увеличит Ваше время пребывания в стационаре на 1-2 дня в случае отсутствия язв и эррозий.

Как правило, длительность операции в пределах 1-1,5часа. Но при сложных анатомических вариантах время операции может увеличится.

Всем взрослым пациентам операция проводится под местной анестезией. Пациент может наблюдать за ходом операции и общаться с персоналом. Исключение составляют пациенты с дефектом межпредсердной перегородки, которым во время операции требуется контроль транспищеводного УЗИ и для комфорта пациента операция проводится в состоянии медикаментозного сна. Все эндоваскулярные операции у детей и мнительных пациентов проводятся под общей анестезией.

Самый неприятный момент — это укол местного анестетика в паховую область. Затем болевая чувствительность полностью исчезает.

Через 3-6 месяцев имплантированные устройства полностью прорастают своими клетками — покрываются эндотелием и их уже не отличить от внутренней поверхности сердца. Все устройства выполнены из высокотехнологичного медицинского сплава, который не вызывает реакций отторжения или аллергических реакций.

Нет, установленные устройства не ощущаются.

Да, на КТ ограничений нет. На МРТ производители имплантов гарантируют безопасность при 1,5 и 3 Тесла. Перед обследованием обязательно сообщите радиологу о том, что у Вас установлен внутрисердечный имплант.

Необходимо ограничить сильную физическую нагрузку на 6 месяцев. Необходима профилактика респираторных инфекций, тонзиллита, кариеса. В случае, если заболевание начало развиватьс я, в схему лечения нужно включить антибактериальные препараты, после консультации с врачом. В течении первого месяца после операции необходимо также ограничить половую жизнь.

Немедленно вызовите скорую помощь, указав по телефону какой вид операции Вы перенесли. Затем перезвоните врачу, который делал операцию.

Недостаточность митрального клапана (НМК)

Неспособность левого предсердно-желудочкового клапана препятствовать обратному току крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы (сокращения) желудочков сердца. Регистрируется у 50% больных с различными пороками сердца, но в чистом виде встречается редко. У детей наблюдается гораздо чаще, чем у взрослых. Часто совмещается с митральным стенозом или пороками клапанов аорты. В течении НМК условно выделяют 3 периода: компенсации, легочной венозной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Поскольку компенсация приходится на самый мощный отдел сердца – левый желудочек, то этот период довольно длительный. Бессимптомное течение можно наблюдать на протяжении нескольких лет. При появлении клинических симптомов наиболее типичны жалобы на одышку (98%), быструю утомляемость (87%). На более поздних стадиях отмечаются:

• акроцианоз – цианоз губ, кончика носа, пальцев;
• ортопноэ – одышка в лежачем положении, пациент вынужденно предпочитает сидячее либо полулежащее положение;
• отеки на ногах;
• набухание шейных вен;
• редко – увеличение живота в объеме (асцит).

Классификация

Типизация проводится исходя из нескольких критериев. Основной — уровень давления в легочной артерии. Это функциональный показатель.

Выделяют 4 фазы заболевания:

• Легкую. Цифры не превышают 40% общих по организму (оценка проводится в ходе эхокардиографии, а средний уровень АД определяется с помощью тонометра).
• Умеренную. ОТ 45% и выше.
• Тяжелую. Более 75%.
• Терминальную. Давление в легочной артерии равно общему показателю в организме или выше него. Это критическое состояние. Трудно поддается лечению и заканчивается смертью в большинстве своем.

Стадиальность:

• 1 стадия. Продолжается до 5 лет. Отсчитывается с момента рождения. Сопровождается выраженной клиникой. Может закончиться гибелью, что и происходит, примерно, в четверти случаев, если не проводится качественное лечение.
• 2 стадия. Субкомпенсаторная. Явления исчезают, наступает период относительного благополучия. Длится он еще около 10-15 лет.
• 3 стадия. Примерно с 20 года жизни или чуть позднее возникает второй критический этап. Декомпенсация. Нарастают явление легочной гипертензии, роста давления в артериях малого круга.

Стенки сосудов утолщаются и теряют эластичность, просветы кровоснабжающих структур сужаются за счет рубцевания. Развиваются необратимые изменения. Они опасны для жизни и не поддаются полной коррекции.

Представленная стадиальность справедлива только для отсутствующего лечения. Если своевременно устранить анатомический дефект все встанет на свои места. Проблема в поздней диагностике.

В идеале проверять ребенка нужно сразу после рождения на предмет скрытых патологий сердечнососудистой системы.

Но виду отсутствия качественной программы раннего скрининга в России и странах бывшего Союза многие ситуации остаются незамеченными.

Лечение и прогноз

У доношенных открытый артериальный проток закрывается намного реже, чем у недоношенных. Начинают медикаментозное лечение, а в дальнейшем при необходимости — хирургическое. Даже в отсутствие сердечной недостаточности есть два довода в пользу закрытия протока. У грудных детей большой сброс крови приводит к выраженной легочной гипертензии и поражению сосудов легких, что требует закрытия протока до 6—8 мес. У более старших детей с небольшим сбросом открытый артериальный проток повышает риск инфекционного эндокардита. При диаметре артериального протока менее 5 мм проводят его эмболизацию проволочной спиралью. При большем диаметре требуется хирургическая коррекция с торакотомией; эта операция достаточно безопасна. Недавно закрытие артериального протока стали делать торакоскопически. 

Гемодинамика при открытом артериальном протоке

Боталлово сообщение находится на уровне аортальной дуги и есть сообщением на границе этого сосуда и легочного ствола. Так как в пренатальном периоде легкие не выполняют своей функции, эта анатомо-физиологическая структура способствует оттоку крови из легочной артерии в нисходящий аортальный отдел. Таким образом, возможно полноценное кровоснабжение плода.

Открытый артериальный проток у детей прекращает нести своё функциональное значение после первого вдоха, крика новорожденного так, как это является признаком включения легких в круг кровообращения организма. Он зарастает и становится частью связочного аппарата к концу восьмой недели неонатального периода.

Если канал не был закрыт, наблюдается сброс кровяной плазмы из легочного в аортальное русло, при этом в структурные образования дыхательной системы попадает увеличенный объем крови, что провоцирует возникновение легочной гипертензии.

Обнаруживается переполнение левых сердечных камер, растяжение их стеночных мышечных волокон и гипертрофия.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Симптомы

Терапия

При ОАП у детей специалисты используют консервативные методы терапии и хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Для проведения консервативной терапии специалисты применяют противовоспалительные медикаменты нестероидного типа. Как правило, используются препараты по типу Ибупрофена и Индометацина. Давать таблетки можно спустя 1-2 дня после рождения ребенка. Это позволит уменьшить или даже закрыть проток. Введение лекарственного средства через ротовую полость почти в 20% случаев позволяет справиться с патологией и добиться быстрого закрытия протока, внутривенное введение увеличивает шансы положительного исхода до 90% случаев.

При наличии бактериального воспаления внутренней оболочки сердечной мышцы врачи назначают приём антибиотиков. Оперативное вмешательство в данном случае возможно лишь после прохождения лечения. На время терапии врач, как правило, выписывает больному приём медикаментов:

• мочегонных, к примеру Лазикс;
• сердечных гликозидов, например Коргликон;
• антибактериальных;
• простагландинов.

Хирургический метод терапии

Хирургическая коррекция открытого артериального протока проводится хирургом, который обладает опытом лечения врождённых сердечных пороков. Для лечения патологии специалист подбирает наиболее подходящий метод, выписывая направление на:

1. Катетеризацию протока. Назначают её, как правило, малышам, возрастная категория которых превышает 12 месяцев. Во время проведения катетеризации в область крупной артерии специалист должен ввести катетер и подвести его к открытому потоку. С помощью катетера хирург имеет возможность установления специального устройства, которое станет перекрывать кровоток, проходящий через проток.
2. Малоинвазивную методику, при которой хирург в области бедра малыша делает надрез. После установки зонда в бедренную артерию хирург доставляет спираль к протоку. Таким образом патологический сообщение перекрывается и проблема устраняется.
3. Перевязывание протока — оперативное вмешательство, которое назначается ребёнку, находящемуся в возрастной категории 2-5 лет. В ходе оперативного вмешательства хирург ушивает или пережимает сосуд, используя для этого специальную клипсу.

Достаточно часто к хирургическому способу лечения прибегают в случаях, когда помимо ОАП малыш болеет иными сердечными патологиями. Хирургического вмешательства не избежать, если малыш страдает:

• перегрузкой левого отдела сердечной мышцы;
• легочной гипертензией;
• эндокардитом.

Операции проводятся в основном в возрасте 2-5 лет

При возникновении осложнений возрастная категория пациента не принимается во внимание. На сегодняшний день чаще всего специалисты отдают предпочтение перевязке протока и клипированию сосуда. При своевременном проведении хирургического вмешательства пациент может добиться полноценного выздоровления

В случаях, когда малыш страдает легочной гипертензией исход оперативного вмешательства будет зависеть от обратимости изменений сосудов легких и миокарда

При своевременном проведении хирургического вмешательства пациент может добиться полноценного выздоровления. В случаях, когда малыш страдает легочной гипертензией исход оперативного вмешательства будет зависеть от обратимости изменений сосудов легких и миокарда.