Скрининг 3 триместра беременности

Скрининг в третьем триместре как комплекс тестов

В последнем триместре беременности скрининг проводится на 32–34-й неделях. Это финальное обследование необходимо, чтобы:

• определить метод родоразрешения: путём кесарева сечения или естественных родов;
• подтвердить или, наоборот, опровергнуть результаты предыдущих скринингов;
• выявить готовность организма женщины к предстоящим родам, в частности, состояние плаценты и матки;
• оценить степень сформированности органов малыша.

Финальный скрининг состоит из:

• ультразвукового исследования (УЗИ);
• доплерографии;
• кардиотокографии (КТГ);
• биохимического анализа крови.

Показания и противопоказания к проведению обследования

Скрининг не имеет противопоказаний, так как не несёт потенциальной опасности для женщины и ребёнка. Более того, существуют даже определённые показания к обязательному его проведению:

• плохие результаты скринингов в предыдущих триместрах;
• возраст будущей мамы — старше 35 лет;
• возраст отца — старше 45 лет;
• родственные связи между будущими родителями;
• генетические отклонения у первых детей либо у других родственников;
• вредные привычки: алкоголь, наркотики, курение;
• приём токсичных лекарственных средств в период гестации;
• вредные условия для здоровья на рабочем месте;
• облучение радиацией будущей мамы до или во время беременности;
• облучение радиацией отца до зачатия;
• вирусные заболевания.

Что такое скрининг, для чего и когда его нужно проводить

Перинатальный (дородовый) скрининг – определенный комплекс медицинских процедур, позволяющих выявить риск возникновения пороков развития плода во время беременности. Перечень и сроки проведения установлены приказом Министерства Здравоохранения РФ от 01.11.12 № 572.

Скрининг 1-го триместра – важное исследование, которому уделяется особое значение, так как оно выявляет риск генетических аномалий плода. Проводится на сроке 11-14 недель, включает ультразвуковое исследование и забор крови на биохимический анализ материнской сыворотки с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией

Современное оборудование позволяет проводить УЗИ без особой подготовки, однако перед исследованием стоит исключить продукты, повышающие газообразование (капусту, бобовые, газированные напитки) – они могут затруднить визуализацию.

Кровь на биохимический скрининг сдается строго натощак.

Основные показатели 1 скрининга:

• определение маточной или внематочной беременности;
• количество плодных яиц;
• копчиково-теменной размер (КТР);
• измерение толщины воротникового пространства (ТВП) – диагностика серьезных пороков развития плода;
• измерение частоты сердечных сокращений;
• оценка строения матки и ее придатков;
• риск Трисомии 13, 18, 21 хромосом.

При хромосомных патологиях у ребенка присутствуют множественные пороки развития, а также умственная отсталость. К сожалению, в большинстве случаев прогноз неблагоприятный. Именно поэтому ранняя диагностика крайне необходима и значима, так как перед родителями может встать вопрос о прерывании беременности.

2 скрининг проводится на сроке беременности 18-21 недель с целью наблюдения хода развития плода и исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий.

Основные показатели исследования

• предлежание и положение плода;
• фетометрия (оценка основных размеров): бипариетальный, лобно-затылочный размер, цефалический индекс, окружность головы и живота, длины костей, их симметричности;
• развитие плода соответственно сроку;
• анатомия плода – осмотр органов и систем для выявления аномалий;
• выявление пороков развития;
• изучение плаценты, околоплодных вод, пуповины;
• состояние матки (длина шейки, строение стенок, придатки).

Биохимический скрининг 2-го триместра – это определение в крови наличия специфических веществ, меняющихся в зависимости от патологий.

3 скрининг беременности проводится на сроке 30-34 недель и включает в себя ультразвуковое исследование, биохимический анализ крови, а также по показаниям акушера-гинеколога возможно проведение допплерографии (оценка состояния сосудов плаценты) и кардиотокографии (определение частоты сердечных сокращений ребенка).

Основные показатели 3-го скрининга:

• фетометрия и вес плода, сравнение с показателями 2 скрининга;
• предлежание и положение плода;
• наличие узлов и обвития пуповины;
• степень созревания плаценты, ее локализация и структура;
• оценка состояния околоплодных вод;
• оценка состояния матки;
• оценка родовых путей перед родами.

Оценка результатов исследований заключительного скрининга дает возможность определения готовности ребенка к рождению. Стоит учитывать, что в некоторых случаях требуется предварительная госпитализация беременной женщины для сохранения как ее жизни, так и жизни ребенка.

Стоимость:

Второй скрининг

Его проводят, даже если проблем и жалоб при вынашивании ребенка нет. На этом этапе определяют, в какие группы риска попадает плод, есть ли осложнения, отклонения в хромосомах, врожденные патологии. Проводить исследование желательно начиная с 16 недели, а при оценке результата учитываются данные первой диагностики.

На основании информации, полученной при скрининге и данных из анкеты, которую заполняет будущая мама, врач с помощью аналитических компьютерных программ уточняет сроки беременности, делает выводы о рисках. При необходимости беременную направляют на дополнительную консультацию у генетика.

Второе исследование может быть ультразвуковым, лабораторным (биохимия) или комбинированным, в зависимости от показаний.

УЗИ-исследование

Проведение обязательно для беременных из группы риска и желательно для всех, в особенности работающих на «тяжелых» производствах или принимавших препараты, не рекомендованные при беременности. На этом сроке плод уже заметно больше, что позволяет исследовать:

• лицо плода — как развиваются глаза и уши, какой размер у костей носовой части, нет ли расщелин в ротовой полости и других отклонений;
• расстояние от ребенка до маточных стенок — измеряя его, определяют индекс амниотической жидкости (значение зависит от срока);
• вес плода — на 16 неделе он при нормальном развитии составляет примерно 100 г, а на 20 уже 300 гр;
• размер тела (исследование называется фетометрией) — на сроке исследования он стандартно составляет 11-17 см;
• строение органов, степень сформированности легких, количество пальцев на руках и ногах;
• пуповину — наличие двух артерий и вены, однородность структуры, место прикрепления к матке;
• пол ребенка — но степень точности может отличаться.

Также во время УЗИ-скрининга оценивается состояние, толщина, зрелость плаценты, ее местонахождение — нормальным считают закрепление сзади матки, у маточного дна. Положение по передней стенке создает риски растяжения, отслойки, предлежания.

Также проверяют уровень околоплодных вод. Их объема при нормальном течении беременности достаточно для проведения качественного абдоминального исследования. После того как врач снимет данные с помощью датчика, он обрабатывает результаты, сопоставляет информацию с таблицами стандартных значений. Точность диагностики определяется характеристиками аппарата УЗИ, положением плода и т.д.

Анализ крови

Результаты ультразвукового исследования подкрепляют скрининговым анализом крови, если были выявлены отклонения, но даже при показателях на уровне нормы желательно его провести. На этом сроке появляются три важные новые характеристики — концентрация свободного эстриола, b-ХГЧ и белок АФП — поэтому тест называют тройным. Иногда рекомендуют и четверной, добавляя исследование уровня ингибина А.

При подготовке к скринингу стоит за несколько дней исключить из рациона морепродукты, цитрусовые, жирные и копченые блюда, ограничить фрукты и сладкое. Кровь сдают натощак, последний прием пищи — за 10-12 часов до исследования. Если на этом этапе беременности не сделать анализ, чтобы сопоставить данные с предыдущими исследованиями, позже его проведение малоинформативно. В таком случае проводят допплерометрию и КТ, оценивая, как снабжается кровью плод, пуповина и плацента.

О чем говорят результаты

Второй ультразвуковой скрининг в сочетании с данными первого дает информацию о наличии/отсутствии генных патологий, опасности которых определяется по МоМ. Норма — 0,5-2,0, со степенью риска 1:380 и выше по второму числу. Если оно ниже значения, велика опасность патологий.

Скрининговый анализ крови дает информацию о вероятности:

• формирования синдромов Дауна, Клайнфельтера или Эдвардса — при самом неблагоприятном развитии событий на этом этапе, как правило, идет речь не об аборте, а об искусственных родах;
• пороков нервной трубки, ЦНС;
• гипоксии и других отклонениях от нормального течения беременности.

Результаты могут косвенно свидетельствовать об обострении в протекании беременности — изменении структуры плаценты и т.д. При высоких рисках пациентку направляют на дополнительные исследования.

Расшифровка результатов исследований 3-го скрининга и варианты нормы

Для оценки фетометрии плода на основании результатов, полученных во время УЗИ перед родами, используют специальные таблицы, в которых указаны нормы биометрических показателей ребенка, соответствующие сроку гестации. Если УЗИ на 32 неделе показывает следующие результаты, значит, развитие малыша происходит без отклонений:

• рост ребенка — 42 см;
• вес ребенка – 1,93 кг;
• бипареитальный размер головы ребенка – 8,3 см;
• обхват головки плода – 8,2 см;
• окружность живота – 9,6 см;
• размер бедренной кости – 6,4 см.

При ультразвуковом исследовании во время последнего скрининга смотрят положение плаценты в полости матки. Когда детское место располагается возле шейки, женщине рекомендовано родоразрешение методом кесарева сечения.

Показатели кровотока, измеряемые при допплерометрии на 32 неделе, должны соответствовать следующим нормам:

• индекс резистентности (ИР), представляющий собой разницу между систеолической и диастолической скоростями — 0,46;
• значение ИР в пуповине — 0,51–0,75.

Расшифровка результатов КТГ производится согласно установленным нормам:

1. 8-10 баллов говорят о хорошей двигательной активности плода;
2. результат 5-7 баллов указывает на легкую кислородную недостаточность;
3. показатель ниже 4 баллов свидетельствует о кислородном голодании плода, при котором требуется срочная госпитализация будущей матери.

При нормальном внутриутробном развитии плода биохимический анализ крови на 32 неделе должен показать следующие результаты: ХГЧ – 2800–7900 МЕд/мл; ПЛ – 3,3–10,2 мг/л; АФП — 100-260 Ед/мл. Любые отклонения от нормы должны послужить поводом для проведения дополнительных исследований.

Подготовка к процедуре

Во сколько недель 3 скрининг ни проводился бы, подготавливаться к нему следует одинаково. Процедуры с ультразвуковым обследованием плода не нуждаются в особых предварительных процедурах, а вот для корректного анализа крови необходимо соблюдать определенную диету. Роженице запрещается за 4 часа до сдачи анализа употреблять любую пищу.

За несколько дней до сдачи необходимо отказаться от:

• жареной, жирной или соленой пищи;
• острых блюд;
• копченостей;
• шоколада.

Дело в том, что эти продукты очень быстро попадают в кровь и способны исказить результаты исследования, иногда вообще делая проведение процедуры невозможным. Чтобы беременным было легче продержаться без еды несколько часов, специалисты часто назначают процедуры на раннее утро, чтобы женщина, не успев позавтракать, сразу сдала все необходимые анализы.

Особенности первого скринингового обследования

Первое УЗИ во время скрининга проводится на специальном экспертном приборе. Оно помогает выявить:

1. триплодию;
2. даунизм;
3. пуповинную грыжу;
4. синдромы Эдвардса, Смита, де Ланге;
5. синдром Патау.

Также на УЗИ выясняется толщина воротникового пространства (здесь смотрят скопление подкожной жидкости на задней поверхности шейки плода) и размер носовой кости. Эти показатели могут говорить о хромосомных аномалиях:

• в норме ТВП на 10-й нед. составляет от 1,5 до 2,2 мм, на 11-12-й нед. — 1,6-2,4 мм, на 13-й нед. — 1,6-2,7 мм;
• размеры носовой кости на 10-11-й нед. не оцениваются, она просто должна быть, на 12-13-й нед. ее длина в норме — 3 мм.

Также врач производит фетометрию плода на УЗИ, оценивая различные размерные параметры:

1. длину от темени до копчика;
2. размеры костей бедра, плеча и других;
3. интервал от лба до затылка;
4. симметрию мозговых полушарий;
5. промежуток между теменным костями;
6. окружность головы;
7. размер живота;
8. строение сердца и отходящих от него сосудов, частоту биений сердца.

Первый по времени биохимический скрининг выясняет концентрацию в крови двух гормонов. Нормальные их показатели зависят от периода беременности, от того, сколько развивается плодов, а также от индивидуальных особенностей женщины. Первый гормон — ХГЧ, выделяемый плацентой. Именно его повышение показывают домашние тесты на беременность, когда видно две полоски. Если при анализе выявляется повышенное содержание ХГЧ, это может говорить о вероятности развития синдрома Дауна. Низкий уровень этого гормона может указывать на синдром Эдвардса. Врачи предупреждают: отклонения по уровню гормонов не означают конкретного диагноза, а лишь указывают на его вероятность.

Второй анализ проводится на уровень PAPP-A. Это протеин-А плазмы, который ассоциируется с беременностью. Чем дольше длится беременность, тем выше должна быть концентрация PAPP-A. Если его мало, это может говорить о патологии. Но выводы надо делать, учитывая уровень другого гормона и результаты ультразвукового исследования.

3-й триместр: какие исследования обычно назначают беременной женщине

Что же включает заключительное УЗ-обследование? Завершающее исследование выполняет три задачи: оценка плода — оценка готовности матки к родам — оценка состояния плаценты и околоплодных вод.

Дополнительные процедуры – их назначают по необходимости – следующие:

• Допплерография или допплерометрия плода — проводится совместно с УЗИ, если аппарат снабжен необходимым датчиком, цель — исследовать кровоток малыша и женских органов.
• Кардиография — проверяется частота сердечных сокращений у плода и способность к сокращению у матки.
• Биохимическая диагностика – определяются уровень ХГЧ, свободного эстриола (позволяет выявить патологию в течении беременности или развития ребенка), плацентарного лактогена (помогает вовремя выявить дисфункцию плаценты, наличие серьезных заболеваний у женщины или малыша).
• Индекс амниотической жидкости — околоплодных вод.
• УЗИ симфиза — измерение лонного сочленения.

УЗИ может проводиться в 3D и 4D форматах, что делает его более информативным.

УЗИ в формате 3Д во 2-м триместре

Это обследование делается на сроке 18-21 недель. Оно позволяет выяснить, как протекает беременность и нет ли осложнений. Благодаря технологиям 3Д уже можно рассмотреть малыша с разных ракурсов и сделать фото и видеозапись для семейного альбома.

Что определяют на УЗИ второго триместра

Хотя еще на первом УЗИ определяли, нет ли у ребенка отклонений в развитии, проблемы могли появиться позже. Например, если мама, переболела инфекционной болезнью или принимала лекарства, нежелательные в этот период. Некоторые пороки в начале беременности диагностируются плохо, определяясь только на втором ультразвуковом обследовании.На втором скрининге определяют пол ребенка. 3Д технологии позволяют узнать, кто родится, даже если малыш повернулся спиной.При УЗ-обследовании выясняют, не изменилось ли положение плаценты и не возникла ли ее отслойка. Определяют количество околоплодных вод, выявляя многоводие или маловодие, диагностируют проблемы с сосудами пуповины, оценивают состоятельность шейки матки, исключают истмико-цервикальную недостаточность.УЗИ 3Д второго семестра — важнейшее исследование, поэтому не игнорируйте его!Врач, проводящий УЗИ:

• измеряет объем головы и туловища плода, делая выводы об их пропорциональности;
• оценивает симметричность полушарий головного мозга и определяет степень развития мозговых структур;
• осматривает позвоночник малыша и элементы костной системы;
• оценивает личико ребенка в прямой и боковой проекции. Увеличенное расстояние между глазницами указывает на болезнь Дауна;
• выявляет аномалии развития челюстей и твердого неба — на этом сроке уже можно диагностировать «волчью пасть», «заячью губу», неправильность закладки зубов;
• определяет правильность развития сердечно сосудистой системы;
• оценивает состояние внутренних органов

В случае обнаружения патологий женщине назначаются дополнительные обследования (анализ крови, генетическая консультация).

Подготовка к обследованию

УЗИ-диагностика во втором триместре проводится без подготовки, так как кишечник отодвинут растущей маткой на достаточное расстояние и ребенка он не закрывает. Место мочевого пузыря (при беременности он смещен) занимает амниотическая (околоплодная) жидкость.

Как проходит обследование

Обследование проходит по классической схеме — без боли и неприятных ощущений. Женщина ложится на спину, ее живот смазывается специальным гелем, улучшающим прохождение ультразвука. Результаты УЗИ отображаются на экране.Иногда родители пугаются, что ребенок худенький. Это нормально. К родам он наберет массу и станет пухлее, а на ножках и ручках появятся складочки. Главное, чтобы малыш был здоровым!

Каковы показания для скрининга?

Проведение в течение беременности трех обязательных ультразвуковых исследований уже стало для всех будущих мамочек привычной нормой. Однако остальные скрининговое исследования назначаются лишь беременным из группы риска. В нее попадают женщины:

• имеющие патологии или пороки развития, доставшиеся по наследству, а также имеющие мужа или ближайших родственников с какими-либо патологиями;
• у которых уже случались выкидыши;
• забеременевшие в возрасте 35 и более лет;
• у которых уже есть дети с патологиями;
• переболевшие вирусом или инфекцией в ранний период беременности;
• которым после наступления беременности пришлось принимать лекарственные препараты;
• на которых менее, чем за полгода до наступления беременности воздействовало ионизирующее излучение (в группу риска попадает также беременная женщина, если облучению подвергался будущий отец);
• которые забеременели от близкого родственника;
• у которых рождался мертвый ребенок или была замершая беременность.

Бывает, что скрининг делается по собственному желанию, если будущие родители хотят перестраховаться. Также на скрининг при беременности могут направить после первого планового ультразвукового исследования, если проводивший его доктор заподозрил возможность развития у плода патологий.

Как подготовиться к скринингу?

Ультразвуковая часть комплексного пренатального обследования (допплерометрия и КТГ) не нуждается в специальной подготовке. В случае необходимости в проведении биохимических анализов крови нужно воздержаться от еды не менее 4-х часов. При назначении этого обследования врач, ведущий беременность, должен рассказать, что не стоит употреблять в пищу перед обследованием. Строгая диета не назначается, однако рекомендуется исключить:

• копчености;
• остро приправленную пищу;
• жирные продукты;
• жаренные с корочкой блюда.

Ограничений рекомендуется придерживаться в течение суток до исследования. Необходимость в диете вызвана не влиянием продуктов на уровень гормонов, а изменениями в сыворотке крови, которая подвергается исследования. Так, например, жирная пища приводит к накоплению жиров в крови, а это негативно сказывается на результате исследования. В случае, если имеются хронические патологии, которые затрудняют длительное воздержание от пищи, можно взять с собой бутерброд или фрукты.

Кроме того, для кардиотокографии следует иметь с собой плиточку шоколада, т.к. ребенок может спать, а для обследования нужна его двигательная активность. Если понадобится провести стимуляцию, шоколад (можно конфеты или батончик) очень хорошо повышает активность малыша.

Пренатальный скрининг 1 триместра

По правилам пренатальный скрининг 1 триместра делается на сроке 10-13 недель. К 10-й неделе эмбрион становится плодом, вокруг которого образуется плацента. У малыша уже заложены все внутренние органы, и можно услышать биение его сердечка. Пренатальный скрининг 1 триместра заключается в 2 процедурах: изучение показателей крови и УЗИ плода.

Пренатальный биохимический скрининг: анализ крови

Это важнейшая и очень информативная процедура, пройти которую нужно каждой беременной женщине.

• Биохимический анализ венозной крови.Генетические исследования проводятся по маркёрам, последовательности ДНК-цепочки. Скрининг трисомий 13, 18 и 21 выявляет неправильное сочетание генов, полученное в момент деления половой клетки и превращения оплодотворённой яйцеклетки в эмбрион. Больной ребёнок наследует не две хромосомы, а три, что мешает его физическому и умственному развитию в дальнейшем. При лишней 13-й хромосоме развивается синдром Патау, при 18-й и 21-й хромосомах — синдромы Эдвардса и Дауна. Если скрининг трисомий подтверждает наличие аномалий, женщине проводят биопсию хориона — исследование ворсинок, покрывающих оболочку плода. Это исследование дает точный ответ на вопрос, есть ли у ребенка генетическая патология.
• Определение уровня гормонов беременности.Когда плод имплантируется в матку, резко возрастает уровень гормона хронического гидротропина человека. Если у мамы не выявлен сахарный диабет или многоплодная беременность, значительное повышение ХГЧ свидетельствует о наличие патологий у плода.
• Определение уровня плацентарного лактогена.Это гормон, вырабатываемый плацентой, защищает плод: понижает уровень глюкозы, продуцирует аминокислоты, а также подавляет иммунитет, если организм матери не воспринимает будущего малыша как «родного» — т.е. организм женщины отторгает плод. Понижение и повышение уровня плацентарного лактогена свидетельствует об аномалии развития беременности.
• Определение уровня свободного эстриола.Его концентрация — точный маркер наличия патологий у малыша, например, если родители являются близкими родственниками. Понижение эстриола указывает на гидроцефалию, анэнцефалию (отсутствие головного мозга) у ребёнка, синдромы Дауна, Патау и Эдвардса, другие нарушения
• Определение уровня белка РАРР-А.Этот плазменный белок вырабатывается в большом количестве только во время беременности. По уровню белка РАРР-А судят о возможном самопроизвольном прерывании беременности, хромосомных нарушениях у плода и пр.
• Уровень ингибина А.Показатель повышается в 2 раза при наличии синдрома Дауна у малыша. Это тоже плацентарный гормон (гидропротеин), по которому судят о развитии беременности.

Все анализы проводятся натощак. Перед процедурой женщине нужно выспаться, избегать стрессов и настроиться на позитив.

УЗИ-диагностика плода при пренатальном скрининге в 1 триместре

УЗИ на ранних сроках проводят методом двухмерной илитрехмерной эхографии. Несмотря на то, что размеры плода составляют ещё всего несколько сантиметров, УЗ — диагностика очень информативна

Например, только в этот период можно выполнить важное исследование — УЗИ воротниковой зоны плода. Избыток лимфатической жидкости в воротниковой зоне указывает на возможное развитие аномалий — это сигнал, что маму необходимо обследовать более тщательно

После 13-й недели беременности лимфатическая система полностью формируется, и лимфа поступает в кровь, растекаясь по всему организму.

УЗИ показывает количество эмбрионов, точный срок беременности, размеры плода, его размещение в матке, приблизительное очертание скелета, выявляет правильное положение органов, симметричность развития головного мозга, пропорциональность развития костей. Также доктор изучает строение носовой кости — признак, исключающий синдром Дауна.

Зачем, когда и как сдавать скрининг

Пренатальный скрининг – это безопасные исследования, позволяющие с большой степенью вероятности выявить группы риска пороков развития плода, а также осложнений беременности. Пренатальная (дородовая) диагностика особенно важна для вас, если:

• Вы беременны и Ваш возраст до 35 лет, но Вы хотели бы иметь точный скрининг с расчетами рождения ребенка с рисками хромосомных аномалий, следствием чего являются такие врожденные заболевания как синдромом Дауна, синдром Дауна, синдром Эдвардса, дефекты нервной трубки + риск трисомии по 13 хромосоме (синдром Патау), триплоидии материнского происхождения, синдрома Шерешевского-Тернера без водянки, риск синдрома Смита-Лемли-Опитца, синдрома Корнели де Ланге.
• Вы беременны и Ваш возраст от 35 лет
• УЗИ вашего плода показало наличие дефектов, отклонений от норм развития плода.
• У Вас уже есть ребенок или близкий родственник с врожденным дефектом или генетическим заболеванием.
• Вы являетесь носителем гемофилии или мышечной дистрофии.
• Вы и ваш партнер связаны родственными связями (например, вы двоюродные брат с сестрой).
• Вы принимаете сильнодействующие лекарства, делали рентген или другие облучающие организм процедуры, во время Вашей беременности (к примеру, в первые недели беременности, когда Вы не подозревали о ней).

Подробнее…